Existe um tipo de câncer que passa boa parte da vida disfarçado de coisa pequena e inofensiva. Antes de virar tumor, ele costuma se esconder na forma de pólipo no intestino por dez, vinte, às vezes vinte e cinco anos, sangrando tão pouco que nenhum olho nu percebe. Essa demora toda, que à primeira vista soa como má notícia, é na verdade a brecha que torna o câncer colorretal um dos poucos tumores que a medicina consegue interceptar antes mesmo de ele se tornar câncer.

Foi apostando nessa brecha que o Ministério da Saúde anunciou, em 21 de maio, a incorporação ao SUS de um novo protocolo nacional para o rastreamento do câncer colorretal em pessoas sem sintomas. A proposta nasceu de uma avaliação técnica conduzida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), em conjunto com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), e passou por consulta pública antes de virar política oficial.

Na prática, o texto muda três coisas ao mesmo tempo: o exame que abre a investigação, a lógica de quem faz colonoscopia e o papel da atenção primária nesse fluxo. Nesta reportagem, vamos destrinchar o que a diretriz determina, de onde vieram essas escolhas e, também, quais pontos ainda dividem opiniões entre os próprios especialistas que ajudaram a redigi-la.

De onde viemos: rastreamento sem regra no Brasil

Até este ano, o Brasil simplesmente não tinha uma diretriz nacional para orientar o rastreamento do câncer colorretal em quem não apresenta sintomas. Cada serviço decidia por conta própria, geralmente espelhando recomendações de sociedades internacionais, o que produzia uma colcha de retalhos: em alguns lugares, o paciente ia direto para a colonoscopia; em outros, simplesmente nunca era convidado a rastrear coisa nenhuma.

O resultado dessa ausência de política nacional aparece nos números. Enquanto países como Austrália, França, Japão e Estados Unidos vinham reduzindo tanto a incidência quanto a mortalidade por câncer colorretal, graças a décadas de programas populacionais organizados, o Brasil seguia na contramão, ao lado de Rússia, China e dos países bálticos: mais casos e mais mortes a cada ano que passava. Um estudo do epidemiologista Arn Migowski, do Inca, chegou a projetar um salto de quase três vezes no número de mortes pela doença até 2030, caso nada mudasse na forma como o país lida com o problema.

A lógica que sustenta o rastreamento organizado é simples de explicar, mas muito poderosa na prática: entre o surgimento do primeiro pólipo e o câncer propriamente dito, existe uma janela de dez a vinte e cinco anos. Isso significa tempo de sobra para encontrar a lesão e retirá-la antes que vire doença. No Brasil, o grande desafio sempre foi descobrir como transformar essa lógica em política pública funcional, dentro de um sistema que atende mais de 200 milhões de pessoas.

O que muda, de fato

A diretriz publicada pela Conitec responde a oito perguntas específicas sobre como rastrear o câncer colorretal, cada uma com seu próprio grau de recomendação e nível de evidência. Na prática, o conjunto de mudanças pode ser resumido em cinco movimentos.

1. O exame de fezes vira porta de entrada

O Teste Imunoquímico Fecal (FIT) passa a ser o exame recomendado para iniciar o rastreamento, no lugar tanto da colonoscopia direta quanto do antigo teste de sangue oculto à base de guaiaco, o gFOBT. A diferença de desempenho entre os dois testes de fezes é grande: revisões sistemáticas mostram sensibilidade em torno de 89% para o FIT contra cerca de 59% para o gFOBT na detecção de câncer colorretal, ou seja, o teste mais antigo deixava escapar bem mais casos. O FIT também exige apenas uma amostra, dispensa dieta restritiva e pode ser coletado em casa, fatores que ajudam a explicar a maior adesão a ele em programas de outros países.

A diretriz fixa ainda o ponto de corte que define um resultado positivo: 50 ng/mL, o equivalente a cerca de 10 microgramas de hemoglobina por grama de fezes. Sobre o formato do teste, se qualitativo (apenas positivo ou negativo) ou quantitativo (com valor numérico), a recomendação ficou em aberto por falta de evidência que separasse claramente os dois, ainda que a maioria dos testes hoje registrados na Anvisa seja qualitativa.

2. A faixa etária: dos 50 aos 75 anos

O programa passa a valer para homens e mulheres de 50 a 75 anos, sem sintomas e sem fatores de risco conhecidos. É uma escolha que, como veremos mais adiante, não é unânime nem mesmo entre as diretrizes internacionais mais respeitadas.

3. A cada dois anos, não todo ano

O FIT deve ser repetido a cada dois anos enquanto o resultado for negativo. A escolha pela periodicidade bienal, em vez da anual, segue o padrão de programas já consolidados, como o do Reino Unido, buscando equilibrar eficácia clínica com a sustentabilidade financeira do sistema.

4. Colonoscopia deixa de abrir a fila, mas continua sendo o padrão-ouro

Esta é, talvez, a mudança mais estratégica de toda a diretriz: a colonoscopia deixa de ser a porta de entrada do rastreamento populacional e passa a ser reservada para dois cenários, resultado positivo no FIT ou enquadramento em situação de alto risco ou sintomas. Ela permanece como o exame de referência para confirmação diagnóstica e para a retirada de pólipos e, quando realizada de forma completa, com boa qualidade e sem achados relevantes, só precisa ser repetida depois de dez anos, sem necessidade de FIT nesse intervalo.

5. Rastreamento organizado, não mais por conta própria

Por fim, a diretriz não fala apenas de exames, mas também exige uma engrenagem por trás deles. O texto prevê que o SUS passe a convocar ativamente a população-alvo, reconvoque quem não comparecer, acompanhe quem tem resultado positivo até o fechamento do caso e integre esses dados a registros de câncer já existentes. 

Isso demonstra a diferença entre um rastreamento oportunista, que depende do paciente aparecer por outro motivo, e um rastreamento organizado, que vai atrás da população de forma ativa. Essa diferença, aliás, é assunto clássico de prova de residência em medicina preventiva, e a mudança feita pode ser um tópico quente para as provas desse ano.

Na prática: o que muda para quem atende

Para quem trabalha na ponta, o fluxo de decisão pode ser resumido assim:

• Paciente de 50 a 75 anos, assintomático, sem risco aumentado: solicitar ou encaminhar para o FIT, repetindo a cada dois anos enquanto o resultado for negativo.
• FIT positivo: encaminhar para colonoscopia. Não há indicação de repetir o FIT ou de mudar para o gFOBT nesse momento.
• Qualquer sinal de alarme (sangramento retal, alteração persistente do hábito intestinal, perda de peso sem causa aparente, anemia ferropriva, dor abdominal, massa palpável): o paciente sai da lógica de rastreamento e deve ser encaminhado para investigação diagnóstica direta, independentemente de quando fez o último exame preventivo.
• Paciente de alto risco (síndrome de Lynch, polipose adenomatosa familiar, doença inflamatória intestinal, história pessoal de adenoma avançado ou de câncer colorretal): esta diretriz não se aplica a esse grupo, que segue protocolos próprios de vigilância, quase sempre baseados em colonoscopia com intervalos mais curtos.
• Colonoscopia completa e de boa qualidade, sem achados: a próxima só é indicada em dez anos, sem necessidade de rastreamento com FIT nesse período.

Vale reforçar que essas recomendações valem apenas para quem é assintomático. A presença de sintomas muda o caminho imediatamente.

Nem tudo tem o mesmo peso: os pontos que dividem opinião

Um detalhe que costuma passar batido é que nem todas as recomendações de uma diretriz nascem com o mesmo nível de confiança. A diretriz da Conitec classifica cada uma de suas oito recomendações por força (forte ou condicional) e por certeza da evidência (de muito baixa a alta), e essa variação conta uma história interessante sobre onde a ciência está mais confortável e onde ainda está fazendo escolhas pragmáticas.

A recomendação de usar o FIT em vez do gFOBT, por exemplo, é forte e baseada em evidência de certeza alta. O ponto de corte de 50 ng/mL também. Já a idade de início, a idade de término e a periodicidade do exame são recomendações condicionais, algumas apoiadas em evidência de certeza apenas moderada, ou até baixa. Isso não é motivo para desconfiar da diretriz como um todo, mas é motivo para entender que alguns desses números são resultado de um cálculo de custo, benefício e viabilidade, e não de uma certeza estatística inabalável.

A polêmica dos 45 anos

A escolha de começar o rastreamento aos 50 anos, e não aos 45, é provavelmente o ponto mais interessante para quem gosta de comparar o Brasil com o resto do mundo. A American Cancer Society, o guia de gastroenterologia americana (ACG) e as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) já recomendam iniciar o rastreamento aos 45 anos, refletindo uma tendência observada em vários países ricos: o aumento da incidência de câncer colorretal entre adultos cada vez mais jovens.

O grupo elaborador brasileiro conhece essa tendência internacional, mas optou por manter os 50 anos como ponto de partida, citando dois motivos: os dados nacionais, até 2025, ainda mostravam estabilidade na incidência da doença abaixo dessa idade, e ampliar o rastreamento para a faixa de 45 a 49 anos significaria incluir mais de 15 milhões de brasileiros a mais no programa, justamente no grupo em que o benefício absoluto esperado é menor. A própria diretriz reconhece que esse é um número que precisa ser monitorado e que pode mudar nas próximas revisões.

O outro extremo: até os 75, não até os 85

No fim da faixa etária, a diretriz também fez uma escolha mais conservadora do que parte da literatura internacional permite. Diversas diretrizes preveem a possibilidade de estender o rastreamento até os 85 anos em casos individualizados, sobretudo para idosos com boa condição funcional. A Conitec optou por fechar a recomendação em 75 anos, argumentando que o risco de complicações da colonoscopia, como perfuração, sangramento e necessidade de internação, cresce de forma significativa depois dessa idade, superando o benefício esperado.

Uma distinção que muita gente esquece de fazer

Vale um parênteses técnico que a própria diretriz não esconde: nenhum ensaio clínico randomizado jamais demonstrou que o rastreamento com exame de fezes reduz a mortalidade geral, isto é, a chance de morrer por qualquer causa. O que a evidência mostra, de forma consistente, é a redução da mortalidade específica por câncer colorretal, desfecho reconhecido como o mais adequado por entidades como a Organização Mundial da Saúde e a força-tarefa americana de prevenção. 

A engrenagem ainda está sendo montada

Por fim, vale lembrar que uma diretriz no papel e um sistema de saúde funcionando na prática são duas coisas diferentes. O modelo de rastreamento organizado que a diretriz propõe pressupõe uma estrutura de convocação ativa, busca de faltosos e integração de dados que o SUS ainda não tem pronta em todo o território nacional. Por isso, a implementação real deve ser escalonada, começando em algumas regiões e se expandindo aos poucos, o que significa que a distância entre a diretriz existir no papel e todo brasileiro de 50 a 75 anos receber uma convocação para o FIT ainda vai levar um tempo para ser percorrida.

Onde isso nos deixa

No fim das contas, pela primeira vez, o Brasil tem uma política nacional baseada em evidência para lidar com um câncer que mata cerca de 60 pessoas por dia no país e cuja curva, ao contrário da de outros tumores, ainda está subindo. Mas, é importante lembrar que vários de seus parâmetros foram desenhados como escolhas provisórias, destinadas a serem revistas conforme os dados brasileiros amadurecerem.

Para quem acompanha atualizações de diretrizes, talvez o aprendizado mais útil aqui não seja apenas memorizar a faixa etária ou a periodicidade (embora valha a pena guardar os dois números para as provas), mas entender que uma diretriz de saúde pública nunca é uma fotografia definitiva. É um retrato do melhor que a evidência disponível permite fazer, hoje, dentro das restrições reais de um sistema de saúde. 

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do Câncer de Cólon e Reto (CCR): Relatório de Recomendação. Brasília, DF, março de 2026.

US Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;325(19):1965-1977.

Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, et al. ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. Am J Gastroenterol. 2021;116(3):458-479.

Ness RM, Llor X, Abbass MA, et al. NCCN Guidelines Insights: Colorectal Cancer Screening, Version 1.2024. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(7):438-446.