Todos os dias, três recém-nascidos brasileiros com peso adequado ao nascer (2.500g ou mais) morrem por asfixia perinatal, hipóxia ao nascer ou síndrome de aspiração meconial. O dado é de 2023 e mostra a dimensão de um problema em que a qualidade da assistência no nascimento pode fazer diferença. 

Em números absolutos, o Brasil registrou, em 2023, 2.537.576 nascimentos e 21.582 óbitos no período neonatal, o equivalente a 57% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos no país. Entre os óbitos neonatais precoces, 20% estiveram associados a asfixia, hipóxia ao nascer ou aspiração meconial. 

Esses números explicam por que a reanimação neonatal nunca sai de pauta. Estima-se que, a cada 10 recém-nascidos, dois precisem de algum tipo de ajuda para estabelecer a respiração e um precise de ventilação com pressão positiva (VPP). No Brasil, isso significa que, dos cerca de 2,4 milhões de partos anuais, aproximadamente 480 mil bebês precisam de auxílio para iniciar ou manter a respiração ao nascer.

Foi em resposta a esse cenário que o Programa Brasileiro de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN-SBP) publicou, em junho de 2026, duas novas diretrizes. Uma delas dedicada ao recém-nascido (RN) com 34 semanas ou mais de idade gestacional, outra ao prematuro abaixo desse corte. 

Ao longo deste texto, vamos primeiro entender por que o clampeamento do cordão umbilical se transformou no eixo conceitual da reanimação moderna. Depois, percorremos, tema a tema, o que efetivamente muda na prática: cordão, monitorização, interfaces de ventilação, oxigênio, CPAP, VPP, medicações e o delicado momento de decidir quando parar. 

A lógica por trás do cordão umbilical

Por muito tempo, cortar o cordão umbilical logo após o parto foi quase um reflexo. Nas últimas diretrizes, esse reflexo cedeu lugar a um raciocínio mais elaborado, construído em cima de um detalhe simples de circulação fetal.

Enquanto o cordão está intacto, o sangue oxigenado que vem da placenta chega ao coração do feto pela veia umbilical e é desviado, pelo forame oval e pelo canal arterial, direto para a circulação sistêmica, já que os pulmões ainda cheios de líquido oferecem alta resistência à passagem de sangue. Quando o RN começa a respirar e a resistência vascular pulmonar despenca, os pulmões assumem o papel de oxigenar o sangue, que passa a circular pelas câmaras esquerdas do coração.

O problema é a ordem dos acontecimentos. Se o cordão é clampeado antes de o RN respirar, a chegada de sangue oxigenado pela placenta é interrompida sem que os pulmões ainda tenham assumido essa função, e o recém-nascido passa por um estado transitório de baixo fluxo sistêmico. Do ponto de vista hemodinâmico, portanto, o ideal é que a respiração espontânea comece antes do clampeamento, não depois.

Essa lógica fisiológica é o fio condutor que explica praticamente todas as mudanças relacionadas ao manejo do cordão nas diretrizes 2026, da recomendação de estimular antes de clampear até os limites mais rígidos impostos à ordenha do cordão em prematuros extremos, como veremos a seguir.

O cordão ganha ainda mais protagonismo

No RN com boa vitalidade ao nascer (respirando ou chorando, com tônus em flexão), a recomendação permanece a de clampear o cordão no mínimo 60 segundos após o nascimento, de preferência só depois que a respiração já estiver estabelecida.

A novidade mais interessante está no RN sem boa vitalidade. Em vez de clampear rapidamente e correr para a mesa de reanimação, a diretriz orienta fazer primeiro um estímulo tátil delicado no dorso, por cerca de 15 segundos, ainda com o cordão intacto. Um estudo observacional com 2.563 recém-nascidos que não choraram ao nascer mostrou que estimular antes de clampear aumentou em 84% a chance de o bebê iniciar a respiração espontânea, comparado a estimular depois do clampeamento.

Se o estímulo funciona e o RN passa a respirar, aguarda-se o mesmo mínimo de 60 segundos para clampear. Se não funciona, o cordão é clampeado sem demora e o bebê segue para a mesa sob fonte de calor radiante, já que o manejo do cordão nunca deve atrasar o início da ventilação assistida.

A ordenha do cordão intacto entra como alternativa para quando não é possível esperar os 60 segundos. Nessa manobra, comprime-se cerca de 20cm do cordão, da placenta em direção ao RN, ao longo de 2 segundos, repetindo o movimento três vezes antes de clampear. Em recém-nascidos ≥34 semanas sem boa vitalidade, um ensaio com 1.730 bebês mostrou que a ordenha reduziu a necessidade de suporte cardiorrespiratório na sala de parto e o uso de hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica, com resultados sem diferença no desfecho primário de admissão em UTI neonatal entre os grupos. No prematuro, porém, a história muda de figura. Metanálises com centenas de RN abaixo de 32 semanas mostram que a ordenha eleva a hemoglobina nas primeiras 24 horas e reduz em 31% a necessidade de transfusão de hemácias. Porém, um ensaio clínico com 540 RN entre 23 e 31 semanas identificou mais casos de hemorragia peri-intraventricular grave justamente entre os prematuros abaixo de 28 semanas submetidos à ordenha.

Vale lembrar que a interrupção da circulação placentária (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia sangrante, nó verdadeiro de cordão) continua sendo indicação de clampeamento imediato, independentemente de qualquer um dos cenários acima.

A frequência cardíaca sob vigilância mais cedo

A frequência cardíaca (FC) continua sendo o parâmetro mais importante para guiar a conduta na sala de parto, e a ausculta do precórdio com estetoscópio segue como primeira avaliação. Mas a diretriz é clara ao apontar que tanto a ausculta quanto a palpação do cordão subestimam a FC real em 15 a 25 batimentos por minuto, quando comparadas ao monitor cardíaco.

É aí que está uma das mudanças mais relevantes para quem trabalha em sala de parto. O monitor cardíaco passa a ser indicado assim que há indicação de VPP no RN ≥34 semanas, e recomendado para todos os RN <34 semanas desde o momento em que chegam à mesa de reanimação, independentemente de precisarem de VPP ou não.

A oximetria de pulso segue obrigatória sempre que houver indicação de VPP ou uso de oxigênio suplementar, com o sensor posicionado no pulso radial direito (posição pré-ductal). É importante lembrar que as metas de saturação seguem uma curva de normalidade (mesmo um RN saudável, respirando ar ambiente, demora cerca de 5 minutos para atingir SpO2 acima de 90%).

A máscara laríngea

Entre todas as novidades, a que mais amplia o arsenal técnico do RN ≥34 semanas é a entrada formal da máscara laríngea como interface para VPP. O dispositivo, um pequeno balonete conectado a uma cânula que se apoia sobre a glote, já era usado como alternativa quando a intubação falhava ou era difícil. Agora, a diretriz sugere que ele também pode ser usado como primeira interface para iniciar a VPP em RN ≥34 semanas, dependendo da disponibilidade de recursos e de profissionais treinados.

A evidência por trás dessa mudança vem de uma revisão sistemática de seis ensaios clínicos, somando 1.823 recém-nascidos ≥34 semanas, que mostrou que a máscara laríngea reduziu em 76% a falha da VPP com máscara facial e em 66% a necessidade de intubação traqueal, além de encurtar o tempo até o RN atingir FC ≥100bpm.

A curva de aprendizado também joga a favor do dispositivo. Estudos em manequim mostram que a inserção pode ser dominada em cerca de 5 segundos depois de um treinamento de apenas 15 minutos, com taxas de sucesso na primeira tentativa entre 87% e 97%. Isso torna a máscara laríngea especialmente interessante como interface de primeira escolha em vias aéreas difíceis.

Porém, devemos considerar que não existem evidências sobre seu uso durante a massagem cardíaca, para administração de medicações por via traqueal ou para aspiração de secreções, e o menor tamanho disponível no Brasil (número 1) só serve para RN entre 2 e 5kg.

Oxigênio: o equilíbrio entre pouco e muito

Para o RN ≥34 semanas, a recomendação de iniciar a VPP com ar ambiente (21% de O2), titulando conforme a oximetria, permanece praticamente intocada. Afinal, o excesso de oxigênio nesse grupo já demonstrou mais riscos do que benefícios em ensaios anteriores.

Já no prematuro <34 semanas, a recomendação passou a ser iniciar a VPP com FiO2 de 60%, ajustando a oferta em 20 pontos percentuais a cada 30 segundos conforme a SpO2 pré-ductal. 

CPAP

Quando o prematuro <34 semanas respira espontaneamente e mantém FC ≥100bpm, mas apresenta desconforto respiratório ou SpO2 abaixo do alvo, a conduta é iniciar CPAP, começando com pressão de 5 a 6cmH2O.

Fisiologicamente, o CPAP ajuda a manter abertos alvéolos ainda imaturos, em fase de reabsorção do líquido pulmonar fetal e com produção deficiente de surfactante, reduzindo o atelectrauma e a cascata inflamatória associada à lesão pulmonar. Uma metanálise com 2.364 RN de 24 a 30 semanas mostrou que o CPAP reduziu em 11% a chance de morte ou displasia broncopulmonar, quando comparado à intubação precoce.

VPP

Se há um procedimento que a diretriz trata como verdadeiramente decisivo, é a ventilação com pressão positiva. Ela precisa começar dentro do chamado Minuto de Ouro, ou seja, nos primeiros 60 segundos de vida, sempre que o RN estiver em apneia, respiração irregular e/ou FC <100bpm.

Os parâmetros de frequência (30 a 60 movimentos por minuto) são iguais nos dois grupos. Já a pressão deve estar entre 20 e 30cmH2O no RN ≥34 semanas, e entre 20 e 25cmH2O no <34 semanas, sempre com PEEP em torno de 5 a 6cmH2O.

Nos prematuros <34 semanas, a SBP recomenda realizar a VPP com ventilador mecânico manual com Peça-T, mantendo o balão autoinflável disponível como alternativa. 

A máscara facial continua sendo a interface mais usada, e seu sucesso depende diretamente do ajuste entre face e máscara. Quando a ventilação por máscara não funciona, ou quando a massagem cardíaca já foi iniciada, a intubação traqueal entra em cena, com a máscara laríngea funcionando como alternativa intermediária, como já visto.

Quando o coração precisa de ajuda extra

Se, mesmo com VPP eficaz, a FC permanece abaixo de 60bpm, entra a massagem cardíaca, sempre acompanhada de VPP por cânula traqueal com O2 a 100%, na proporção de 3 compressões para 1 ventilação (90 compressões e 30 ventilações por minuto). A resposta é reavaliada depois de 60 segundos.

Se a FC continuar abaixo de 60bpm mesmo depois de pelo menos 60 segundos de massagem e ventilação adequadas, é hora da adrenalina. A diretriz reforça a preferência pela via intravascular (veia umbilical). A via traqueal pode ser usada uma única vez, apenas enquanto o acesso vascular ainda está sendo obtido.

Em casos de suspeita de hipovolemia (sangramento ou sinais de choque), o expansor de volume recomendado é o soro fisiológico.

Até quando reanimar?

Se, apesar de todas as manobras avançadas (VPP, massagem cardíaca e medicações) bem conduzidas, o RN não responde, a diretriz sugere discutir a interrupção dos procedimentos por volta de 20 minutos depois do nascimento. Mas é importante entender que isso não é um cronômetro que dispara uma decisão automática, é um convite a uma conversa entre a equipe e a família.

A própria diretriz cita dados que tornam esse momento mais delicado do que um número isolado sugere. Em um estudo, entre 39 recém-nascidos que só tiveram FC detectada 20 minutos ou mais após o nascimento, 15 sobreviveram, e 6 desses sobreviventes não apresentaram lesão neurológica moderada ou grave. 

Por isso, a decisão de prolongar ou interromper a reanimação avançada precisa ser individualizada, levando em conta a idade gestacional, a presença de anomalias congênitas, a duração da agressão asfíxica, a adequação técnica da reanimação já realizada, o desejo da família e a disponibilidade de recursos para os cuidados pós-reanimação, incluindo a hipotermia terapêutica.

Impacto na prática clínica

Na prática, essas mudanças pedem ajustes que devem chegar ao check-list da sala de parto. Um parto vaginal a termo, sem fatores de risco, exige da equipe a disciplina de não clampear o cordão apressadamente. Os 60 segundos de espera precisam ser usados para secar o RN, posicioná-lo e mantê-lo aquecido, não vividos como tempo perdido.

Já em um parto de um prematuro de 26 semanas, o cenário exige planejamento prévio mais denso. Afinal, é necessário ter em mãos blender de O2/ar testado e disponível, monitor cardíaco e oxímetro já preparado para colocação quase imediata após o nascimento (e não apenas se surgir a necessidade de VPP), e a certeza de que a ordenha do cordão está fora de cogitação, já que abaixo de 28 semanas ela é contraindicada.

• O briefing pré-parto passa a incluir, explicitamente, o plano de manejo do cordão (estimular antes de clampear? ordenhar se for ≥28 semanas? clampear de imediato?).
• Maternidades que atendem partos <34 semanas precisam ter blender de O2/ar e monitor cardíaco prontos para uso rotineiro, não reservados a emergências.
• A máscara laríngea merece um lugar fixo no carrinho de reanimação como plano B diante de via aérea difícil ou falha da máscara facial.
• A comunicação em alça fechada e a definição prévia de quem lidera a reanimação seguem sendo, segundo a própria diretriz, determinantes da qualidade do atendimento tanto quanto o conhecimento técnico isolado.

Críticas e controvérsias

A recomendação de FiO2 60% para prematuros é o exemplo mais evidente de controvérsia: ela se apoia em um único ensaio, cujo desfecho principal, morte ou lesão cerebral, não diferiu entre os grupos. A escolha da SBP por seguir esse caminho se baseia em desfechos secundários e fisiológicos. 

Sobre a máscara laríngea, o entrave não é a evidência (que é robusta), e sim a implementação. A própria diretriz reconhece que, no Brasil, ainda há espaço para mais treinamento e mais uso desse dispositivo. Some-se a isso a exigência de blender de O2/ar e monitor cardíaco em toda maternidade que atende partos abaixo de 34 semanas, e fica claro que parte da atualização depende de investimento em equipamento e capacitação, não apenas de mudança de conduta.

Considerações finais

As diretrizes 2026 do PRN-SBP afinam o timing e a precisão de intervenções já conhecidas, consolidam a fisiologia do clampeamento do cordão como eixo organizador da assistência ao nascer, formalizam o espaço da máscara laríngea e tornam a titulação de oxigênio no prematuro mais individualizada.

Vale a leitura dos documentos originais, disponíveis gratuitamente no site da SBP, especialmente para quem quiser se aprofundar nos fluxogramas completos e nos anexos práticos de cada diretriz. 

Referências

Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Estaduais do PRN-SBP; Grupo Executivo do PRN-SBP; Departamento de Neonatologia da SBP. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2026 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP; 2026. https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2026-1

Guinsburg R, Almeida MFB; Coordenadores Estaduais do PRN-SBP; Grupo Executivo do PRN-SBP; Departamento de Neonatologia da SBP. Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto: diretrizes 2026 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP; 2026. https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2026-2