Reposição volêmica em queimados no ATLS 11: o que mudou - Eficiência máxima na faculdade de medicina

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Reposição volêmica em queimados no 11° ATLS: o que mudou e por que importa

A 11ª edição do ATLS muda a reposição volêmica em queimados para reduzir o “fluid creep”. Sai o esquema rígido da fórmula de Parkland (50% em 8h + 50% em 16h). Agora calcula-se uma taxa inicial (volume ÷16h) e ajusta-se continuamente conforme a diurese e a resposta clínica do paciente.

Banner digital com fundo azul escuro em degradê. À esquerda, em letras grandes brancas, está escrito “ATLS” e logo abaixo “11ª EDIÇÃO”. Abaixo do título, em letras vermelhas, aparece o texto “Reposição volêmica em queimados”. Na parte inferior, em amarelo, está escrito “ATUALIZAÇÕES 2026”. À direita, há um mascote ilustrado em formato de lâmpada com expressão sorridente, olhos grandes e óculos redondos. Ele veste uniforme azul do SAMU com boné escrito “SAMU 192”. Em uma das mãos segura um frasco de solução intravenosa rotulado “Ringer”, conectado a um equipo, e na outra segura um dispositivo transparente semelhante a um coletor graduado usado para monitorar o débito urinário. O estilo da imagem é colorido, tridimensional e com aparência de personagem animado.

**Por que essa atualização chegou agora?**

Por anos, a ressuscitação de pacientes com queimaduras graves seguiu um protocolo bem estabelecido: calcular o volume total com base na fórmula de Parkland, administrar metade nas primeiras oito horas e o restante nas dezesseis seguintes. O grande problema é que essa rigidez começou a gerar consequências sérias.

O acúmulo crescente de evidências passou a mostrar um padrão preocupante: pacientes chegando às UTIs com edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e outras complicações que não decorriam diretamente da queimadura — mas sim do volume de fluido recebido nas primeiras horas. Esse fenômeno ganhou nome próprio na literatura: _fluid creep_, e tornou-se um dos temas centrais no debate sobre o manejo do trauma nas últimas duas décadas.

A 11ª edição do _Advanced Trauma Life Support_ (ATLS), publicada em julho de 2025 pelo American College of Surgeons, responde diretamente a esse acúmulo de críticas. Ao reestruturar a forma como calculamos e administramos fluidos em queimados graves, o documento propõe uma virada de lógica: menos volume fixo definido por fórmula única, mais ajuste contínuo guiado pela **resposta clínica do paciente**.

**Trajetória histórica: de Parkland ao ATLS 10ª edição**

A fórmula de Parkland foi desenvolvida nos anos 1960 por Charles Baxter e seus colaboradores em Dallas, num momento em que a mortalidade por desidratação em queimados ainda era altíssima. Sua lógica era direta: estimar o volume de fluido perdido com base na extensão da queimadura e no peso do paciente, administrando esse volume de forma estruturada nas primeiras 24 horas. O coeficiente original era de **4 mL × peso (kg) × % de superfície corporal queimada (%SCQ)**, com 50% do volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes.

Durante décadas, essa fórmula funcionou como âncora do atendimento a queimados — mas o crescimento das UTIs e o monitoramento mais rigoroso começaram a expor suas limitações. O volume de 4 mL/kg/%SCQ mostrou-se excessivo para a maioria dos pacientes adultos, e a **divisão temporal rígida nem sempre correspondia à dinâmica hemodinâmica real do paciente**.

Na 10ª edição do ATLS, o coeficiente já havia sido reduzido para **2 mL/kg/%SCQ**, reconhecendo que volumes menores costumam ser suficientes — e mais seguros — para adultos sem complicações associadas. Mesmo assim, dois problemas permaneciam: a fórmula continuava sendo aplicada de forma uniforme, sem distinção por faixa etária ou mecanismo da lesão, e o esquema de divisão temporal seguia igual.

A 11ª edição vai além — e questiona a própria estrutura do protocolo.

**O que muda na 11ª edição: a nova lógica de cálculo**

Em vez de calcular um volume total para 24 horas e depois dividi-lo em blocos temporais fixos, o ATLS 11ª edição orienta o profissional a obter diretamente uma **taxa de infusão horária**, a ser ajustada continuamente conforme a resposta clínica do paciente.

Algumas mudanças se destacam e merecem atenção separada:

**1\. Fórmulas diferenciadas por perfil do paciente**

O coeficiente multiplicador deixa de ser único. A nova recomendação estratifica o cálculo com base em dois fatores fundamentais: **faixa etária** e **mecanismo da lesão**.

| **Perfil** | **Fórmula de volume** | **Meta de diurese** |
| ------------------------------------- | --------------------- | --------------------------- |
| Adultos / ≥ 13 anos | 2 mL × kg × %SCQ | ≥ 0,5 mL/kg/h |
| Crianças < 13 anos | 3 mL × kg × %SCQ | ≥ 1 mL/kg/h |
| Queimadura elétrica (todas as idades) | 4 mL × kg × %SCQ | 1–1,5 mL/kg/h (urina clara) |

A diferenciação pediátrica reconhece que crianças têm maior relação entre superfície corporal e massa corporal, além de reservas fisiológicas distintas. Já o coeficiente elevado para queimaduras elétricas reflete o risco significativo de _rabdomiólise_ e lesão renal aguda associados a esse mecanismo — que exige maior diurese para proteção dos túbulos renais.

Quando o débito urinário fica acima da meta, o ritmo de infusão deve ser **reduzido**. Quando fica abaixo, deve ser **aumentado**.

**2\. Divisão por 16 horas — e o fim do esquema 8h + 16h**

Calculado o volume total de ressuscitação, o passo seguinte é dividir esse valor por 16 horas para obter a taxa de infusão inicial em mL/h. O esquema anterior — 50% nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 seguintes — foi **abandonado**.

| **❌ Como era**Volume total dividido em dois blocos: 50% nas primeiras 8h e 50% nas 16h seguintes. | **✅ Como ficou**Volume total ÷ 16h = taxa de infusão inicial (mL/h), ajustada continuamente pelo débito urinário. |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |

| **💡 PONTO-CHAVE OPERACIONAL**O volume administrado na fase pré-hospitalar **não precisa ser descontado** do cálculo. A taxa obtida pela divisão por 16 é o ponto de partida — e o ajuste real acontece hora a hora, guiado pelo débito urinário. |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |

Para tornar isso concreto: um adulto de 80 kg com queimadura de 40% da SCQ teria um volume calculado de 2 × 80 × 40 = **6.400 mL**. Dividindo por 16, chega-se a uma taxa inicial de **400 mL/h**. É a partir daí que se monitora e ajusta — não em função de um relógio, mas em função da resposta do paciente.

**Impacto prático na emergência**

Na prática, assim como outras mudanças discutidas em artigos anteriores do blog, essa atualização exige uma **mudança de mentalidade** mais do que de memorização. Em vez de calcular um volume de 24 horas e "seguir o plano", o médico passa a monitorar ativamente a resposta do paciente e ajustar o gotejo em tempo real. Isso aproxima o manejo de queimados do raciocínio hemodinâmico já familiar em outros contextos de choque.

A solução recomendada continua sendo o **Ringer lactato**. O soro fisiológico a 0,9% deve ser evitado pelo risco de _acidose hiperclorêmica_ — especialmente problemático num paciente já sob estresse metabólico intenso.

É importante lembrar que queimaduras elétricas exigem atenção especial à coloração da urina. A _mioglobinúria_ — resultante da destruição muscular profunda — pode causar lesão renal aguda se o fluxo tubular for insuficiente para depurar a mioglobina. Por isso, a meta de débito mais alta (1–1,5 mL/kg/h) serve como proteção renal, e não apenas como marcador de hidratação adequada.

**Críticas e pontos de atenção**

**Monitoramento contínuo exige estrutura**

A divisão por 16 horas e o ajuste horário pelo débito urinário pressupõem um nível de monitoramento que nem sempre é viável em ambientes com recursos limitados, superlotação ou equipes reduzidas. Em contextos de baixa densidade tecnológica, a rigidez do protocolo anterior — apesar dos seus problemas — pode ser operacionalmente mais fácil de executar.

**Débito urinário não é um marcador infalível**

Em pacientes com lesão renal prévia, uso crônico de diuréticos ou rabdomiólise significativa, a diurese pode não refletir com fidelidade o estado volêmico real. Nesses casos, o julgamento clínico integrado — incluindo sinais vitais, perfusão periférica e, quando disponível, monitoramento hemodinâmico invasivo — continua sendo indispensável.

**Considerações finais**

A revisão do protocolo de reposição volêmica em queimados na 11ª edição do ATLS representa uma evolução bem fundamentada e esperada.

Para o médico que atende trauma no dia a dia, o recado prático é direto: **calcule, divida por 16, comece a infundir — e monitore. O plano muda com o paciente, não com o relógio.** Essa é a mudança mais importante que a 11ª edição traz para o manejo do queimado grave.

Para aprofundamento, recomenda-se a leitura direta do documento original — especialmente os capítulos dedicados ao manejo de queimaduras e às populações especiais.

Não deixe também de ler nossos outros artigos referentes às atualizações do ATLS:

A Extinção das Classes I a IV do choque no novo ATLS (11° edição)

xABCDE: a lógica por trás da maior mudança do ATLS 11ª Edição

Na próxima semana, falaremos sobre a atualização referente aos traumas torácicos. Nos vemos lá!

| **📚 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA**American College of Surgeons Committee on Trauma. _Advanced Trauma Life Support (ATLS) — Student Course Manual_. 11ª ed. Chicago: American College of Surgeons; 2025. |
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