Toda virada de ano, o mesmo ritual se repete no universo da pneumologia. A Global Initiative for Asthma, ou simplesmente GINA, publica sua atualização anual e, por algumas semanas, os grupos de residentes e estudantes viram uma enxurrada de prints, resumos e discussões. O problema desse ritual é um efeito colateral que quase ninguém percebe. Muitas vezes, a euforia (e preocupação) com o que acabou de sair empurra para segundo plano tudo que já tinha mudado no ano anterior.
Foi exatamente isso que aconteceu na transição entre o GINA 2025 e o GINA 2026. Enquanto a comunidade médica comenta as novidades mais recentes, muitas mudanças surgidas ainda em 2025 permaneceram de pé e foram esquecidas por muitos profissionais.
E isso deveria acender um sinal de alerta para quem estuda para a prova de residência. Bancas examinadoras costumam levar um ciclo inteiro de defasagem para incorporar uma novidade de diretriz às suas questões, então uma mudança de 2025 já testada pelo tempo tem, em geral, mais chance de aparecer no ENAMED do que uma novidade de 2026 recém-publicada. Este texto, então, busca organizar as atualizações do GINA 2025 e explicar por que elas continuaram vigentes.
Antes de 2025: o retrato que essas mudanças vieram substituir
Para dimensionar cada mudança, vale reconstituir rapidamente o cenário anterior. No adulto, o fenoterol ainda circulava como opção de broncodilatador de resgate em bulas e protocolos, mesmo com uma literatura crescente apontando risco cardiovascular. O termo “limitação variável ao fluxo expiratório” era o que se ensinava nas aulas de fisiologia respiratória, ligado à ideia de reversibilidade medida por espirometria antes e depois do broncodilatador. No Step 4 do tratamento de manutenção, a dose alta de corticoide inalatório (CI, do inglês inhaled corticosteroid, ou ICS) ainda era uma escala possível antes de subir para o Step 5. E biomarcadores como a fração exalada de óxido nítrico (FeNO) e os eosinófilos no sangue apareciam mais como curiosidade de pesquisa do que como ferramenta diagnóstica com ponto de corte definido.
Na pediatria, o quadro histórico era ainda mais confuso. Termos como “lactente sibilante”, “sibilância transitória” e “sibilância recorrente” conviviam nos prontuários sem um critério claro que separasse quem realmente tinha asma de quem só estava atravessando um quadro viral. Crianças menores de 6 anos não contavam com critérios diagnósticos formalizados, o sulfato de magnésio era usado de forma empírica nas crises graves sem uma recomendação clara sobre via de administração ou faixa etária, e crianças a partir dos 6 anos que não conseguiam realizar espirometria simplesmente ficavam sem alternativa diagnóstica estruturada.
Foi sobre esse terreno que o GINA 2025 fez suas mudanças. A seguir, veja quais o GINA 2026 manteve de pé.
Na prática do adulto: o que mudou e ficou
1. Uma palavra sai, e um mal-entendido antigo vai junto
A primeira mudança mexe em uma única palavra, mas essa palavra vinha causando confusão havia anos. Nos critérios diagnósticos, a expressão “limitação variável ao fluxo expiratório” foi enxugada para apenas “fluxo expiratório variável”. O próprio GINA reconheceu, no texto que justifica a mudança, que a palavra “limitação” levava profissionais a interpretar que essa limitação precisaria estar presente no exato momento da avaliação diagnóstica, o que nunca foi a intenção da diretriz.
Faz sentido: a função pulmonar do paciente com asma oscila, então é perfeitamente possível ela estar normal numa consulta e alterada na seguinte. Tirar a palavra “limitação” resolve essa ambiguidade sem mudar o conceito por trás dela.
Na prática, o cálculo por trás do conceito usa a variação diurna do pico de fluxo expiratório (PFE): a diferença entre o maior e o menor valor do dia, dividida pela média entre os dois. Valores acima de 10% no adulto (e acima de 13% na criança) sustentam a variabilidade compatível com asma.
2. Quando a espirometria falha, os biomarcadores entram em cena
O que fazer quando o paciente tem sintomas clássicos de asma, mas a espirometria não está disponível ou volta normal? A resposta, formalizada em 2025, é usar biomarcadores de inflamação tipo 2 como apoio diagnóstico, principalmente os eosinófilos no sangue periférico e a FeNO.
Os pontos de corte ficaram bem definidos: FeNO acima de 50 partes por bilhão (ppb) no adulto (e acima de 35 ppb na criança) sustenta a hipótese de inflamação tipo 2. Mas existe uma ressalva que costuma passar batido nos resumos por aí, e que o próprio texto oficial faz questão de destacar: valor baixo de FeNO, assim como eosinófilo baixo, não descarta asma. O biomarcador funciona bem para reforçar uma suspeita, mas não serve para encerrar o caso quando vem normal.
📚 CAI NA PROVA Memorize os dois números: FeNO > 50 ppb no adulto e FeNO > 35 ppb na criança sustentam inflamação tipo 2. E não esqueça a pegadinha clássica: valor baixo não fecha a exclusão do diagnóstico. |
3. Fenoterol perde de vez o cartão de embarque
A terceira mudança é provavelmente a mais direta no que diz respeito ao impacto prático. O fenoterol entrou na lista de broncodilatadores não recomendados pelo GINA. O motivo, confirmado no texto integral da diretriz, é o maior risco de efeitos adversos (incluindo hipocalemia e outros efeitos cardiovasculares) e a associação da substância com maior mortalidade relacionada à asma. O salbutamol permanece como a escolha padrão de resgate.
⚠️ ATENÇÃO O fenoterol (nome comercial mais conhecido no Brasil: Berotec) não deve mais ser prescrito como broncodilatador de resgate na asma, nem mesmo pontualmente. A recomendação vale tanto para quem ainda usa o esquema tradicional de resgate isolado quanto para quem usa CI-formoterol como estratégia anti inflamatória de alívio. |
4. O Step 4 emagrece
O Step 4 do tratamento de manutenção deixou de admitir dose alta de corticoide inalatório combinado com beta-agonista de longa duração (CI-LABA). A partir de 2025, o Step 4 trabalha apenas com dose média, e a dose alta ficou reservada para o Step 5. Se a dose alta ainda assim for necessária no Step 4, o texto oficial recomenda restringir esse uso a 3 a 6 meses, sempre que possível, evitando exposição prolongada a doses altas de corticoide e seus efeitos colaterais crônicos (impacto no crescimento, na densidade óssea, no eixo hormonal).
A lógica editorial por trás da mudança é simples: antes de subir a dose, otimize o que já está sendo usado, e só escale de fato para o Step 5 se o Step 4 bem otimizado não for suficiente.
5. Fluticasona furoato ganha uma régua única
Quinta e última mudança do bloco adulto, e a mais “de bula”. O furoato de fluticasona teve suas faixas de dose reclassificadas.
As diretrizes GINA classificavam os corticosteroides inalatórios (CI) em faixas de dose: baixa, média e alta. Mas, o furoato de fluticasona tem apenas duas opções de dose disponíveis na prática: 100 mcg/dia e 200 mcg/dia (ambas administradas uma vez ao dia). O dilema era: em qual faixa cada dose se enquadra? Dependendo da tabela de equivalência usada, o FF 100 mcg podia ser classificado como "dose baixa" em alguns contextos ou "dose média" em outros.
Agora, o medicamento passa a trabalhar estritamente com dose baixa/média (100 mcg) ou dose média/alta (200 mcg). A mudança facilita entender qual CI-LABA pode entrar no Step 4 do fluxograma de tratamento.
Resumo comparativo: adulto
Mudança | Antes de 2025 | GINA 2025 → 2026 |
|---|---|---|
Terminologia | “Limitação variável ao fluxo expiratório” | “Fluxo expiratório variável” |
Diagnóstico sem espirometria | Biomarcadores sem ponto de corte formal | FeNO > 50 ppb ou eosinófilos como apoio diagnóstico |
Broncodilatador de resgate | Fenoterol como opção possível | Fenoterol fora de uso; salbutamol como padrão |
Step 4 de manutenção | Dose alta de CI-LABA permitida | Apenas dose média; dose alta reservada ao Step 5 |
Furoato de fluticasona | Faixas fracionadas (baixa/média e alta) | Padronização em 100 mcg ou 200 mcg |
Na prática da criança: o que mudou e ficou
1. Adeus, “sibilante”
A pediatria também passou por uma limpeza terminológica. Termos como “lactente sibilante”, “sibilância transitória” e “sibilância recorrente” saíram de cena. A classificação passou a focar no quadro clínico real da criança: asma confirmada, asma suspeita, ou a busca ativa por um diagnóstico diferencial. A mudança parece sutil, mas tem peso prático, já que rótulos vagos atrasam decisões terapêuticas e dificultam a comunicação entre profissionais.
2. Três critérios para fechar o diagnóstico antes dos 6 anos
Para crianças menores de 6 anos, o diagnóstico de asma passou a exigir o preenchimento de três critérios clínicos obrigatórios: episódios recorrentes de sibilância ou tosse aguda; exclusão de causas mais prováveis para o quadro; e uma prova terapêutica com resposta evidente ao uso de beta-agonista de curta duração (SABA, do inglês short-acting beta agonist), ou melhora clínica após dois a três meses de uso empírico de corticoide inalatório. É uma tríade pensada para reduzir o subdiagnóstico sem cair no exagero de rotular como asmática toda criança que sibilou uma única vez.
3. Depois dos 6 anos, o caminho se parece com o do adulto
Crianças a partir dos 6 anos que não conseguem colaborar com a espirometria, ou que simplesmente não têm acesso a ela, ganharam a mesma saída diagnóstica dos adultos: biomarcadores (eosinófilos ou FeNO) somados a uma prova terapêutica empírica de um a três meses. O ponto de corte de FeNO nessa faixa etária é mais baixo que no adulto: valores acima de 35 ppb já sustentam a hipótese de inflamação tipo 2.
4. Sulfato de magnésio ganha entrada oficial na crise grave
A última mudança pediátrica trata de um recurso que já era usado na prática, mas sem indicação formal e consolidada. O sulfato de magnésio nas exacerbações graves refratárias às medidas iniciais. A indicação vale para crianças maiores de 2 anos, exclusivamente por via endovenosa, considerada dentro da primeira hora de manejo emergencial em quadros que não respondem ao broncodilatador e ao corticoide sistêmico.
⚠️ ATENÇÃO A via nebulizada ou inalatória de sulfato de magnésio não tem eficácia comprovada e foi explicitamente desencorajada. E se a criança tem menos de 2 anos, essa ferramenta simplesmente não está indicada pela diretriz atual. |
Resumo comparativo: pediatria
Mudança | Antes de 2025 | GINA 2025 → 2026 |
|---|---|---|
Nomenclatura | “Lactente sibilante”, “sibilância transitória/recorrente” | Asma confirmada, suspeita ou diagnóstico diferencial |
Diagnóstico < 6 anos | Sem critérios formalizados | Tripé clínico obrigatório (sibilância + exclusão + prova terapêutica) |
Diagnóstico ≥ 6 anos sem espirometria | Sem alternativa diagnóstica estruturada | Biomarcadores (FeNO > 35 ppb ou eosinófilos) + prova terapêutica |
Sulfato de magnésio | Uso empírico, sem indicação formal | Indicação formal: EV, > 2 anos, crise grave refratária |
O que isso muda no seu dia a dia
- Pare de considerar fenoterol como opção de resgate, mesmo diante de receitas antigas que ainda circulam.
- Sem espirômetro à mão (ou espirometria normal em paciente sintomático), peça eosinófilos e, se disponível, FeNO, antes de descartar o diagnóstico de asma.
- Revise pacientes que seguem em dose alta de CI-LABA no Step 4 há muito tempo. Avalie se é hora de reduzir para dose média ou de fato escalonar para o Step 5.
- No pronto-socorro pediátrico lembre-se do sulfato de magnésio endovenoso como opção para crianças maiores de 2 anos com crise grave refratária, e não perca tempo com a via nebulizada.
- Ao conversar com famílias de lactentes sibilantes, troque o rótulo vago por uma investigação ativa de asma.
- Nos laudos e prontuários, atualize a nomenclatura para “fluxo expiratório variável” no lugar de “limitação variável ao fluxo expiratório”.
Limites e controvérsias
A primeira crítica é de ordem prática, e o próprio GINA reconhece isso. Em países de baixa e média renda, o acesso à combinação CI-formoterol (a base da Track 1, a via preferencial de tratamento) ainda é limitado. Além disso, no Brasil, nem todo serviço de saúde tem FeNO disponível, e a dependência de biomarcadores pode esbarrar em barreiras de acesso, sobretudo fora dos grandes centros.
Vale também um parênteses crítico sobre os biomarcadores. Nem FeNO nem eosinófilo têm um valor de referência universal. A FeNO varia por sexo, idade, o dispositivo usado para medir e até o local da coleta, além de ser mais baixa em fumantes e oscilar durante infecções respiratórias virais. Os eosinófilos, por sua vez, sobem em uma lista de condições que nada têm a ver com asma, como infecção parasitária, dermatite atópica e rinite alérgica, e também variam por idade, sexo e horário do dia. Ou seja, biomarcador nenhum substitui o raciocínio clínico, e essa é uma limitação que a própria diretriz assume.
Considerações finais
Cada uma dessas mudanças deriva de um motivo prático. Tirar o fenoterol de circulação evita um broncodilatador com risco cardiovascular documentado. Enxugar o Step 4 evita exposição a dose alta de corticoide por tempo indefinido. Formalizar FeNO e eosinófilos como apoio diagnóstico dá uma saída para quem não tem espirometria disponível, sem abrir mão do rigor. E, na criança, trocar rótulo por critério e dar ao sulfato de magnésio uma indicação formal reduz a variação de conduta entre serviços, o que se traduz em criança mais bem tratada na crise grave.
Na prática clínica, esse tipo de mudança consolidada tende a pesar mais do que a manchete mais recente, porque já teve tempo de virar rotina. Não ter incorporado ainda mudanças de um ano atrás na própria prática clínica pode estar atrasando a melhora no tratamento de seus pacientes.
E se você está se preparando para o ENAMED ou para qualquer prova de residência, o recado prático é este: não gaste toda a energia de revisão correndo atrás apenas da fronteira mais recente do GINA 2026. As mudanças que já passaram por um ciclo inteiro sem contestação, como as nove que vimos aqui, têm muita chance de aparecer de forma consolidada em uma questão de prova.
É por esses motivos que ainda vale a pena revisitar essas mudanças mesmo elas não sendo mais "novidade". É muito importante não apenas aprender o que o GINA 2026 trouxe de exclusivo, mas também não esquecer o que o GINA 2025 já tinha resolvido.
Quer conhecer as novidades pediátricas exclusivas do GINA 2026? Isso já está no nosso post anterior sobre o tema, aqui no blog.
Referências
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Disponível em: www.ginasthma.org
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026. Disponível em: www.ginasthma.org