Por décadas, na prática clínica, qualquer valor de TSH acima de 2,5 mU/L no primeiro trimestre da gestação costumava levar à prescrição quase automática de levotiroxina, mesmo em pacientes completamente assintomáticas.
A American Thyroid Association levou quase uma década para revisar suas recomendações sobre função tireoidiana na gestação (a versão anterior das diretrizes havia sido publicada em 2017). Nesse intervalo, três grandes ensaios clínicos randomizados trouxeram evidências que passaram a questionar condutas até então amplamente consolidadas na prática médica.
Foi nesse contexto que, em maio de 2026, a nova diretriz da ATA foi publicada na revista Thyroid, assinada por 26 especialistas representantes de dez sociedades internacionais.
Mas, afinal, o que realmente mudou? Neste artigo, vamos percorrer as principais atualizações da ATA 2026 com foco específico no manejo do hipotireoidismo durante a gestação.
Por que a diretriz de 2017 virou passado
A lógica da diretriz anterior era elegante e bem-intencionada: como o desenvolvimento neurológico fetal depende criticamente do hormônio tireoidiano materno (especialmente nas primeiras semanas, quando a tireoide do bebê ainda não funciona de forma autônoma), qualquer déficit hormonal materno representaria um risco que não valia a pena correr.
Nesse contexto, a presença de anticorpos anti-TPO (TPOAb) numa mulher eutireoidiana era interpretada como um sinal de alerta: mais razão para iniciar levotiroxina, mesmo sem disfunção tireoidiana objetiva. O TSH de 2,5 mU/L como limite superior no primeiro trimestre era outro pilar da diretriz antiga. Esse era um número que, paradoxalmente, gerava diagnósticos de hipotireoidismo subclínico em mulheres que, sob valores específicos do laboratório local, seriam consideradas normais.
OS TRÊS ENSAIOS QUE MUDARAM TUDO |
Dhillon-Smith et al. (2019) — NEJM: LT4 não reduziu perdas gestacionais em eutireoidanas TPOAb+. |
van Dijk et al. (2022) — T4LIFE Trial, Lancet Diabetes & Endocrinol: sem benefício de LT4 antes ou durante a gestação em eutireoidanas TPOAb+ com abortos de repetição. |
Wang et al. (2017) — JAMA: sem melhora nos resultados de FIV com LT4 em eutireoidanas TPOAb+. |
Conclusão convergente dos três: o risco aumentado de abortamento nessas mulheres NÃO é mediado pela disponibilidade de hormônio tireoidiano. Portanto, aumentar o T4 não modifica o risco.
Nenhum fator (TSH entre 2,5–4,0, histórico de abortos, concentração de TPOAb) modificou a resposta ao tratamento.
O que muda de verdade: as quatro viradas da ATA 2026
1. Anti-TPO positiva em eutireoidiana: fim de uma era
Esta é, provavelmente, a mudança mais comentada. Durante anos, a paciente que chegava ao pré-natal com TPOAb positiva e TSH na faixa alta da normalidade saía do consultório com uma receita de levotiroxina. A lógica parecia razoável: anticorpos indicam autoimunidade, autoimunidade compromete a reserva tireoidiana, gestação aumenta a demanda hormonal. Ora, se há risco, por que não tratar?
A resposta que os três ensaios randomizados entregaram é desconfortável, mas clara: porque tratar não funciona. O excesso de anticorpos nessas mulheres parece refletir uma susceptibilidade autoimune mais ampla, não um estado de deficiência hormonal corrigível com levotiroxina. O risco aumentado de abortamento persiste mesmo com T4 normalizado porque ele não tem origem na tireoide: tem origem em processos imunológicos que ainda não sabemos modular.
ATA 2017: o que valia TSH entre 2,5 e 4,0 mU/L + TPOAb positiva = indicação de LT4 Objetivo: prevenir progressão para hipotireoidismo Fundamento: plausibilidade biológica | ATA 2026: o que vale agora TSH normal + TPOAb positiva = NÃO oferecer LT4 (recomendação FORTE, evidência ALTA) Monitorar TSH a cada 3-6 meses no pré-concepcional e a cada 4-6 semanas no primeiro semestre gestacional Fundamento: três RCTs com desfechos negativos |
Uma nuance importante: a diretriz não abandona o monitoramento. Afinal, cerca de 7 a 9% dessas mulheres desenvolvem hipotireoidismo manifesto ou subclínico ao longo do acompanhamento, o que justifica a vigilância. A diferença é que a positividade do anticorpo, por si só, deixou de ser gatilho para tratamento.
2. Hipotireoidismo subclínico: o momento do diagnóstico importa mais do que o anticorpo
Aqui a ATA 2026 introduz uma lógica que, na prática, vai mudar a forma como se conduz o raciocínio clínico: o fator determinante da conduta no hipotireoidismo subclínico gestacional não é mais a presença de TPOAb, mas o trimestre em que o diagnóstico é feito.
Por que o trimestre importa? A janela de maior vulnerabilidade neurológica fetal é justamente o primeiro trimestre, quando a tireogênese fetal ainda não está completa e o feto depende inteiramente do T4 materno. Se há benefício potencial da levotiroxina, ele teria que ser nesse período. Os dados de ensaios que trataram pacientes com hipotireoidismo subclínico já no segundo trimestre não mostraram nenhum benefício obstétrico ou neurológico.
Situação | Conduta recomendada | Força / Evidência |
|---|---|---|
TSH > 10 mU/L (qualquer trimestre) | Tratar com LT4 | GPS / Muito alta |
Hipotireoidismo subclínico no 1º trimestre | LT4 pode ser considerada (decisão compartilhada) | Condicional / Baixa |
Hipotireoidismo subclínico após o 1º trimestre | NÃO tratar com LT4 | FORTE / ALTA |
Em tratamento com LT4 | Meta de TSH < 2,5 mU/L | Condicional |
3. Hipotireoidismo manifesto leve: confirmar antes de tratar
Imagine o seguinte cenário clínico: gestante no primeiro trimestre, TSH de 5,2 mU/L, T4 livre abaixo do normal. Pelo protocolo anterior, isso era hipotireoidismo manifesto. A diretriz 2026 propõe uma pausa para reflexão.
A justificativa é que estudos recentes mostram que até metade dos casos de hipotireoidismo leve (TSH abaixo de 6 mU/L) normaliza espontaneamente em poucas semanas. Isso significa que tratar de imediato pode representar excesso terapêutico em uma proporção significativa das pacientes. A nova diretriz oferece duas vias:
- TSH igual ou acima de 6 mU/L: iniciar LT4 sem esperar confirmação (recomendação forte)
- TSH abaixo de 6 mU/L (hipotireoidismo manifesto leve): repetir o exame em até três semanas antes de iniciar o tratamento, desde que haja consentimento da paciente após esclarecimento dos riscos (recomendação condicional).
PRÁTICA CLÍNICA — O CORTE DE 6 mU/L |
Importante: esse limiar de 6 mU/L não está explicitado como regra absoluta no texto da diretriz. É um critério operacional derivado do raciocínio clínico e dos dados de persistência. |
O que não mudou — e é igualmente importante saber
Em meio às mudanças, há um conjunto de recomendações que o tempo e a evidência consolidaram. Conhecê-las é tão importante quanto entender as novidades:
Situação | Posição consolidada da ATA 2026 |
|---|---|
TSH > 10 mU/L em qualquer trimestre | Tratar sempre, sem questionar |
Hipotireoidismo manifesto (TSH elevado + T4L baixo) | Tratar sem aguardar confirmação |
Meta do TSH durante o tratamento | Dentro do intervalo de referência, abaixo de 2,5 mU/L |
Monitoramento com TSH | A cada 4 semanas até a metade da gestação; pelo menos uma vez no 3º trimestre |
LT3 ou extrato tireoidiano dessecado | Não devem ser usados na gestação (recomendação forte) |
Hipotireoidismo pré-existente em tratamento | Aumentar dose durante a gestação; retornar à dose pré-gestacional no pós-parto |
Uma mudança silenciosa: como interpretar o T4 livre na gravidez
Na ATA 2026, há o reconhecimento explícito das limitações dos imunoensaios de T4 livre na segunda metade da gestação.
A fisiopatologia explica que mudanças nas proteínas ligadoras e nos ácidos graxos livres durante a gravidez podem fazer com que os kits de imunoensaio analógico subestimem o T4 livre de forma variável dependendo do fabricante. Isso significa que uma paciente pode parecer ter hipotireoxinemia quando, na verdade, o T4 está normal.
A solução prática recomendada pela diretriz é, sempre que possível, usar o mesmo método de dosagem ao longo do acompanhamento. Na ausência de valores de referência específicos por trimestre e laboratório, o TSH continua sendo o melhor indicador do estado tireoidiano materno e deve ser priorizado na tomada de decisão quando o T4 livre for de difícil interpretação.
Rastreio: quem testar e quando
A ATA 2026 mantém a posição contrária ao rastreio universal de função tireoidiana na gestação, já que não há evidência suficiente de que identificar e tratar disfunções assintomáticas em mulheres de baixo risco melhore desfechos maternos ou neonatais. O rastreio direcionado por fatores de risco permanece como a estratégia recomendada.
Uma atualização importante nesse ponto é que a diretriz 2026 excluiu fatores que a versão anterior incluía, mas cujo poder discriminativo é baixo. O IMC isolado, paridade e idade materna não constam mais como critérios de rastreio. Ficam os fatores com evidência mais robusta:
Fator de risco | Frequência de rastreio |
|---|---|
Hipotireoidismo/hipertireoidismo prévio, incluindo tireoidite pós-parto | Ao confirmar a gestação |
Positividade conhecida para anticorpos tireoidianos | A cada 4–6 semanas até metade da gestação |
Sintomas de disfunção tireoidiana ou bócio | Ao confirmar a gestação |
Uso de amiodarona, lítio, imunoterapia ou outros medicamentos associados | Ao confirmar + a cada trimestre |
Doença autoimune pessoal (DM1, lúpus, artrite reumatoide etc.) | Ao confirmar a gestação |
Duas ou mais perdas gestacionais ou infertilidade (se não rastreada antes) | Ao confirmar a gestação |
Síndrome de Down ou Turner | Ao confirmar a gestação |
Radioterapia cervical ou radioiodo prévios; cirurgia tireoidiana | Ao confirmar + a cada trimestre |
História familiar de doença autoimune tireoidiana | Ao confirmar a gestação |
Residência em área de deficiência grave de iodo | Ao confirmar + a cada 4–6 semanas até metade da gestação |
Impacto na prática clínica: o que muda no consultório amanhã
Talvez a transformação mais sensível da ATA 2026 seja qualitativa: ela exige do médico uma postura mais disposta a tolerar incerteza e mais atenta às preferências da paciente. Em vez de um protocolo único, a nova diretriz pede uma conversa.
Para a gestante que chega ao pré-natal com TSH levemente elevado no primeiro trimestre, o médico precisa agora ponderar algumas questões. Qual a magnitude do TSH? Há T4 livre baixo ou apenas TSH isoladamente elevado? Em que semana estamos? A paciente tem anticorpos? Ela está disposta a aguardar uma confirmação ou prefere iniciar tratamento? A diretriz deixa explícito que a definição de conduta deve ser compartilhada.
O que ainda está longe de ser resolvido
A ATA 2026 é honesta sobre suas limitações. A diretriz reconhece explicitamente que a maior parte da evidência que embasa suas recomendações é de qualidade baixa a moderada. Os três ensaios que mudaram a conduta da TPOAb positiva, por exemplo, foram realizados predominantemente em populações europeias, então sua generalização para contextos de baixa renda, com alta prevalência de deficiência de iodo, permanece incerta.
A recomendação sobre hipotireoidismo subclínico no primeiro trimestre permanece condicional justamente porque os dados são insuficientes. Um único ensaio iraniano de pequeno porte sugere benefício; os dados de estudos maiores não confirmam. A janela de oportunidade terapêutica pode existir, mas ainda não sabemos onde começa e onde termina.
GAPS DE EVIDÊNCIA RECONHECIDOS PELA ATA 2026 |
Qual o benefício real de LT4 iniciada muito precocemente (6–10 semanas) no hipotireoidismo subclínico ou hipotireoxinemia? |
Como definir intervalos de referência do TSH com base em risco e não apenas em distribuição estatística da população? |
Quais subgrupos de TPOAb positivas poderiam se beneficiar de alguma intervenção não hormonal? |
Como o hipotireoidismo subclínico impacta a lactação? O LT4 modifica isso? |
Qual o status de iodo real de gestantes brasileiras? A evidência é escassa. |
Considerações finais
A ATA 2026 representa não uma ruptura radical, mas uma recalibração importante baseada em evidências que, ao longo da última década, acumularam peso suficiente para modificar recomendações historicamente consolidadas. O eixo central dessa mudança é buscar reduzir intervenções sem benefício comprovado, ampliar o monitoramento clínico e reconhecer que, em muitos cenários, observar pode ser mais apropriado do que tratar.
Talvez a principal mensagem prática seja que a medicina baseada apenas em plausibilidade fisiopatológica nem sempre se sustenta quando submetida ao teste dos ensaios clínicos randomizados. Durante anos, acreditou-se que corrigir pequenas alterações laboratoriais da função tireoidiana inevitavelmente melhoraria desfechos gestacionais. A evidência recente mostrou que essa relação é consideravelmente mais complexa.
Para o médico que acompanha mulheres em idade reprodutiva, duas mudanças se destacam de forma imediata. A positividade isolada de anticorpos anti-TPO em mulheres eutireoidianas deixou de ser indicação para levotiroxina, e o hipotireoidismo subclínico diagnosticado após o primeiro trimestre, salvo níveis muito elevados de TSH, não deve mais ser tratado rotineiramente.
Mais do que alterar condutas específicas, a nova diretriz reforça um princípio cada vez mais central na prática médica contemporânea: nem toda intervenção potencialmente benéfica justifica tratamento quando não há evidência concreta de benefício clínico. Em endocrinologia obstétrica, assim como em tantas outras áreas da medicina, às vezes tratar menos é, objetivamente, cuidar melhor.
Referências
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