Durante décadas, a prescrição para erradicar o Helicobacter pylori funcionou quase como um reflexo medular para qualquer médico. Diagnóstico confirmado? A caneta corria de forma automática no receituário: um inibidor de bomba de prótons (IBP), amoxicilina e claritromicina. A chamada "terapia tripla" era um porto seguro, iniciada de forma empírica, sem a necessidade de investigar a sensibilidade da bactéria, e com a promessa de resolver o problema da maioria dos pacientes em apenas catorze dias.

Mas, na infectologia, o conforto costuma ser o primeiro sintoma da obsolescência. Enquanto repetíamos a mesma receita ano após ano, a bactéria evoluía. O uso massivo (e por vezes indiscriminado) de macrolídeos e fluoroquinolonas transformou cepas antes vulneráveis em resistentes.

Foi essa perda de eficácia que forçou a medicina a redesenhar a estratégia. Com a publicação das recentes diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) e o alinhamento do V Consenso Brasileiro (apresentado no fim de 2025 e oficializado em 2026), a abordagem sofreu uma de suas maiores reviravoltas. A terapia tripla clássica foi rebaixada, dando lugar a esquemas mais agressivos, resgates calculados e uma nova classe de supressores ácidos. 

Neste artigo, vamos destrinchar como e por que o algoritmo de tratamento mudou, e como o médico brasileiro deve se adaptar às novas regras.

De onde viemos: a ilusão da terapia tripla e a resistência silenciosa

Até bem pouco tempo, o manejo do H. pylori seguia uma lógica na qual a terapia tripla com claritromicina era o padrão universal. Se o paciente retornasse com falha terapêutica, o raciocínio frequentemente esbarrava na repetição do esquema (talvez trocando o IBP ou estendendo o prazo), reutilizando antibióticos aos quais a bactéria já havia sido exposta e sobrevivido.

Assim, a taxa de erradicação da terapia tripla, que outrora ultrapassava os 90%, despencou. A resistência à claritromicina tornou-se um problema de saúde pública global e tornou-se insustentável fechar os olhos para o fato de que prescrevê-la às cegas havia se tornado obsoleto.

O que muda, de fato: as novas regras do jogo

A mudança de paradigma apresentada pelo ACG e ratificada pelo V Consenso Brasileiro sustenta-se em pilares muito claros. Na prática, eis as transformações centrais:

1. O retorno do Bismuto (A Terapia Quádrupla)

A terapia quádrupla com bismuto tornou-se uma das principais opções de primeira linha. Sim, um elemento há muito tempo conhecido da medicina tornou-se a âncora do novo protocolo.

Para tomar tal decisão, o ACG embasou-se em uma metanálise monumental com mais de 20 mil pacientes. Os números foram implacáveis: o esquema quádruplo entregou taxas de erradicação de 81,3%, contra 75,7% da antiga terapia tripla. O novo esquema dura de 10 a 14 dias (com a preferência pendendo para 14) e engloba:

• IBP em dose padrão ou PCAB (ex: Vonoprazana) 
• Bismuto (subcitrato ou subsalicilato) 
• Tetraciclina 
• Metronidazol 

Agora, o uso da claritromicina só é justificado se houver comprovação local de baixa resistência (algo cada vez mais raro) ou testes moleculares de sensibilidade que garantam sua eficácia.

2. A ascensão da Vonoprazana (A revolução do pH)

Existe um princípio básico na erradicação do H. pylori que costuma ser subestimado: o antibiótico só funciona bem se o estômago não estiver se comportando como um poço de ácido. Os IBPs tradicionais (omeprazol, pantoprazol) demoram alguns dias para atingir o platô de inibição ácida e sofrem forte influência genética (o famoso polimorfismo do CYP2C19, que faz algumas pessoas metabolizarem o remédio rápido demais).

É aqui que entram os PCABs (bloqueadores competitivos de potássio), com destaque para a Vonoprazana. Eles sequestram a bomba de prótons de forma mais rápida, potente e duradoura. Na prática, a Vonoprazana "congela" a acidez gástrica no nível ideal quase imediatamente, permitindo que antibióticos como a amoxicilina atinjam poder máximo rapidamente.

Sua eficácia é tamanha que terapias duplas (Vonoprazan + Amoxicilina em altas doses) já despontam como excelentes alternativas, com taxas de erradicação variando de 77% a 91% dependendo da dose de amoxicilina e duração do tratamento, especialmente quando o bismuto não está disponível 

3. O resgate: nunca repita o erro

A segunda linha de tratamento agora obedece a uma regra draconiana: JAMAIS repita o esquema anterior. 

• Falhou com a velha Terapia Tripla (com IBP)? O próximo passo é a Quádrupla com Bismuto.
• Falhou com a Quádrupla com Bismuto? O caminho é diverso, a depender da disponibilidade. Recomendamos visitar os protocolos na hora de decidir.
• Após três falhas? O empirismo acaba e a diretriz exige biópsia gástrica com cultura e teste molecular de resistência para um tratamento guiado por sensibilidade.

A prova dos nove: o teste de erradicação

Se no passado tratar e dar "alta" empírica era aceitável, o V Consenso Brasileiro colocou um ponto final nisso. Confirmar a erradicação tornou-se um passo obrigatório para todos os pacientes. Mas, é importante saber que não se usa mais endoscopia com o intuito de apenas confirmar cura, a menos que haja outra indicação gástrica formal (como vigilância de úlcera).

Os métodos padrão-ouro e menos invasivos são o Teste Respiratório da Ureia e o Antígeno Fecal. Um lembrete crucial para a prática (e para as provas de residência é que a sorologia está absolutamente proscrita para controle de cura, pois os anticorpos permanecem altos meses após a bactéria estar morta.

O timing também é imperdoável: o exame só pode ser feito, no mínimo, 4 semanas após o último dia de antibiótico e com o paciente sem tomar IBP há pelo menos 14 dias. Fazer antes pode significar lidar com um provável resultado falso-negativo.

O SUS e a realidade brasileira

Como em quase toda grande diretriz internacional, o pouso no Brasil tem turbulências. A Vonoprazana é brilhante, mas ainda não figura nas listas do SUS e tem um custo considerável no setor privado. O bismuto, embora barato, frequentemente não é encontrado nas prateleiras comuns, exigindo que o paciente recorra a farmácias de manipulação, o que quebra a agilidade do tratamento e aumenta o risco de o paciente desistir antes de começar.

Diante da falta do PCAB, a alternativa nacional é a agressividade com os IBPs convencionais: usar doses dobradas (de Omeprazol, Pantoprazol ou Esomeprazol) para tentar simular o ambiente gástrico propício.

Mas o verdadeiro problema é o "pill burden" (o fardo das pílulas). A terapia quádrupla não é amigável. Estamos falando de um paciente ingerir até 14 cápsulas por dia, lidando com gosto metálico na boca, fezes escuras (pelo bismuto) e náuseas. A adesão torna-se o maior adversário do médico. Por isso, alguns estudos sugerem que probióticos podem atuar como adjuvantes, não porque matam a bactéria, mas porque ajudam a mitigar os efeitos colaterais intestinais e "segurar" o paciente no tratamento até o décimo quarto dia.

Outro ponto vital de adaptação geográfica é que, no Brasil, ao contrário da claritromicina, o H. pylori ainda mantém excelente sensibilidade à Amoxicilina. Por isso, a diretriz permite que a amoxicilina seja reutilizada em falhas terapêuticas, às vezes em doses altíssimas, servindo como um coringa valioso na nossa prática nacional.

Considerações Finais

Para quem acompanha a evolução das diretrizes médicas, o recado do V Consenso Brasileiro vai muito além de trocar o nome de um antibiótico no receituário. O novo protocolo decreta o fim oficial de uma era em que a erradicação do H. pylori era tratada como uma receita de bolo inquestionável.

Ao mesmo tempo, é verdade que a aplicação cega do novo modelo esbarra na realidade do nosso sistema de saúde. A indisponibilidade de fármacos como a Vonoprazana no SUS e o temido "fardo das pílulas" exigirão muito do médico brasileiro. Ainda assim, o norte clínico está definido como uma tolerância zero com a repetição cega de esquemas que já falharam e rigor absoluto na confirmação não invasiva da cura.

Referências

Coelho LGV. V Consenso Brasileiro sobre a Infecção por Helicobacter pylori. Apresentado na XXIV Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD); 13–15 nov. 2025; São Paulo, Brasil.

Chey WD, Howden CW, Moss SF, Morgan DR, Greer KB, Grover S, Shah SC, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1730-1753. doi:10.14309/ajg.0000000000002968.

Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2023;72(1):1-25. doi:10.1136/gutjnl-2022-327745.