Há uma cena clássica na emergência: paciente chega com dor em fossa ilíaca esquerda, a tomografia confirma diverticulite, e o próximo passo, quase automático, é prescrever antibiótico. Essa sequência está tão entranhada na prática que poucos param para perguntar de onde ela veio. A resposta é menos científica do que parece. Por décadas, o antibiótico foi prescrito porque fazia sentido teoricamente, não porque havia evidência robusta comprovando seu benefício.
Uma revisão publicada pela JAMA em julho de 2025 reuniu 85 estudos sobre diagnóstico e tratamento da diverticulite e colocou esse hábito sob análise. O resultado reforça uma mudança que já vinha sendo desenhada por três ensaios clínicos de peso, entre eles o estudo espanhol DINAMO. Neste texto, vamos entender por que a diverticulite aguda não complicada deixou de exigir antibiótico como regra, quem ainda precisa dele, e por que essa mudança de conduta está demorando para chegar à beira do leito.
Por que o antibiótico virou padrão sem nunca ter sido testado de verdade
Por muito tempo, a lógica por trás do tratamento da diverticulite seguiu o mesmo raciocínio usado para qualquer infecção intra-abdominal: se há inflamação de um divertículo, presume-se que bactérias estejam envolvidas, e bactérias se tratam com antibiótico. O raciocínio parece óbvio, mas a fisiopatologia da diverticulite é bem mais disputada do que a prática clínica sugere.
A hipótese mais tradicional propõe que fezes ficam retidas dentro do divertículo, carregam microbiota para a parede do intestino e desencadeiam a inflamação. No entanto, há pelo menos duas outras explicações concorrentes sendo discutidas: uma microperfuração causada pelo aumento da pressão dentro do divertículo obstruído, e alterações no próprio microbioma intestinal, com queda de ácidos graxos de cadeia curta e crescimento de bactérias potencialmente mais agressivas, como as da família Enterobacteriaceae. Em outras palavras, o pressuposto de que toda diverticulite é primariamente infecciosa nunca teve o consenso que a rotina de prescrever antibiótico parecia transparecer.
Essa fragilidade conceitual abriu espaço para perguntar, com rigor experimental, se o antibiótico realmente mudava o desfecho de pacientes com quadros leves. E foi essa pergunta que três ensaios clínicos, em três países diferentes, se propuseram a responder.
Antes de seguir: o que define uma diverticulite "não complicada"?
A revisão da JAMA usa a classificação de Hinchey modificada para separar os quadros leves dos graves. Ela tem cinco estágios, e vale grudar essa tabela na memória porque é um daqueles temas que reaparece com frequência em prova:
Estágio | Definição |
|---|---|
0 | Diverticulite não complicada: inflamação localizada no cólon, sem abscesso, perfuração, estenose ou fístula |
I | Abscesso pericólico ou mesentérico confinado |
II | Abscesso pélvico bloqueado ou ainda contido na cavidade |
III | Peritonite purulenta generalizada |
IV | Peritonite fecal generalizada |
O estágio 0 é justamente o protagonista deste texto: é ele que, segundo a revisão da JAMA, deixou de exigir antibiótico como conduta padrão.
O núcleo da mudança: três ensaios, uma mesma resposta
1. Suécia, Holanda e Espanha chegam à mesma conclusão
O primeiro foi o AVOD, sueco, cujo seguimento de longo prazo foi publicado em 2019. Na sequência veio o DIABOLO, holandês, que randomizou 528 pacientes entre tratamento com amoxicilina-clavulanato associado a metronidazol e observação com analgesia e hidratação. Não houve diferença significativa no tempo de recuperação (12 dias no grupo antibiótico contra 14 dias no grupo observação) nem na taxa de complicações entre os dois braços, e a recorrência em dois anos também foi semelhante.
O mais recente dos três é o estudo DINAMO, espanhol, publicado em 2021 na Annals of Surgery. O desenho foi parecido: 480 pacientes não hospitalizados com diverticulite leve, divididos entre tratamento oral com amoxicilina-clavulanato e tratamento apenas sintomático, com ibuprofeno e paracetamol, por sete dias. O desfecho principal foi a taxa de internação, e o estudo foi desenhado para demonstrar não inferioridade do braço sem antibiótico. As taxas de internação ficaram baixas nos dois grupos, sem diferença que justificasse manter o antibiótico como conduta padrão.
Uma revisão Cochrane de 2022, que reuniu cinco ensaios clínicos e 1.329 participantes, fechou a conta: antibiótico não demonstrou superioridade sobre a conduta sem antibiótico no tratamento da diverticulite aguda não complicada. Assim, o que começou como uma dúvida pontual em um país virou um padrão reproduzido de forma independente em contextos populacionais diferentes, o tipo de repetição que costuma convencer até os mais céticos.
2. O que fazer agora, na prática
Para o paciente estável, imunocompetente e sem sinais de alarme, a revisão da JAMA resume a conduta atual em três frentes: observação, controle da dor e ajuste da dieta. A analgesia de escolha é o paracetamol; a dieta líquida restrita é indicada nos primeiros um a dois dias, avançando a alimentação conforme a melhora dos sintomas.
⚠️ ATENÇÃO Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) no controle da dor da diverticulite aguda: o uso está associado a maior risco de sangramento diverticular, mesmo em quadros não complicados. |
Vale um adendo curioso aqui: o próprio braço sem antibiótico do estudo DINAMO usou ibuprofeno, um anti-inflamatório não esteroidal, associado a paracetamol como tratamento sintomático. Isso está correto segundo a revisão da JAMA, mas soa em tensão com a recomendação da mesma revisão de evitar AINEs no controle da dor da diverticulite, pelo risco de sangramento diverticular. O artigo não resolve essa aparente contradição explicitamente. Uma leitura possível é que o ibuprofeno tenha sido usado no DINAMO dentro de um protocolo curto e supervisionado do próprio ensaio clínico, diferente do uso ambulatorial prolongado e menos monitorado que a recomendação de evitar AINEs tenta prevenir. Essa é uma interpretação nossa para reconciliar os dois pontos, não uma explicação dada pelo artigo.
Isso não significa que o antibiótico tenha sido abolido. Segundo o artigo, ele continua sendo a conduta padrão para pacientes que fogem do perfil estável e sem comorbidades relevantes, ou seja:
- Cirrose hepática, doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou diabetes mal controlado
- Idade acima de 80 anos
- Imunossupressão: uso de corticoide em dose alta, quimioterapia ou histórico de transplante de órgão
- Gestação
- Dor abdominal em piora, com defesa ou dor à descompressão
- Febre persistente acima de 38,5 °C
- Leucocitose em ascensão ou sinais de sepse grave / choque séptico
Quando o antibiótico é indicado, a primeira linha oral segue sendo amoxicilina-clavulanato ou cefalexina associada a metronidazol, por quatro a sete dias, com reavaliação em até sete dias para confirmar a resolução dos sintomas.
Impacto na prática clínica
Na prática, essa mudança simplifica o fluxo de atendimento na emergência e no ambulatório. Um paciente com diverticulite leve, sem os critérios de alerta listados acima, pode ser liberado com analgesia, orientação dietética e retorno programado, sem prescrição automática de antibiótico e, na maioria dos casos, sem necessidade de internação.
Isso não elimina a necessidade de vigilância. Pacientes tratados sem antibiótico devem ser reavaliados caso os sintomas piorem, e uma nova tomografia deve ser considerada se não houver melhora após três a cinco dias de conduta conservadora, ou se surgirem sinais de complicações como abscesso ou perfuração. Dessa forma, a mudança de conduta transfere parte da responsabilidade da prescrição automática para a reavaliação clínica cuidadosa, o que exige mais atenção ao seguimento do que ao carimbo da receita.
Controvérsias
Vale lembrar que os três ensaios que sustentam essa mudança — AVOD, DIABOLO e DINAMO — excluíram sistematicamente pacientes com sepse, imunossupressão, uso recente de antibióticos e resposta inflamatória sistêmica. Isso significa que a população estudada foi cuidadosamente selecionada: pacientes estáveis, imunocompetentes, sem comorbidades graves e, em geral, mais jovens do que 80 anos. Nenhum dos estudos com seguimento longo incluiu um número relevante de pacientes idosos, o que ajuda a explicar por que esse grupo permanece na lista de exceções.
No Brasil, a mudança não está consolidada em um consenso nacional formal, o que é relevante para quem estuda para residência: vale checar se a questão da prova está pedindo a conduta clássica ou a conduta atualizada baseada em evidência, já que bancas mais desatualizadas ainda podem cobrar o modelo antigo como resposta esperada.
Considerações finais
A diverticulite aguda não complicada é um bom exemplo de como um pressuposto fisiopatológico, uma vez aceito, pode sobreviver décadas na prática clínica sem grande contestação. Os ensaios AVOD, DIABOLO e DINAMO, reunidos e reforçados pela revisão da JAMA em 2025, mostram que a maior parte dos pacientes com quadro leve não precisa de antibiótico para se recuperar bem, desde que sejam cuidadosamente selecionados e acompanhados.
A mudança não é uma liberação geral. Idade avançada, imunossupressão, comorbidades graves, gestação e sinais de gravidade continuam exigindo antibiótico e, muitas vezes, internação. O que muda é o padrão para o paciente típico, estável e sem esses fatores de risco. Vale a leitura do artigo original da JAMA para quem quiser se aprofundar nos números de cada ensaio e nas demais atualizações sobre diagnóstico e manejo cirúrgico da diverticulite complicada, que também passaram por revisão recente.
Referências
Brown RF, Lopez K, Smith CB, Charles A. Diverticulitis: A Review. JAMA. Publicado online em 24 de julho de 2025. doi:10.1001/jama.2025.10234
Mora-López L, Ruiz-Edo N, Estrada-Ferrer O, et al; Grupo de Estudo DINAMO. Efficacy and safety of nonantibiotic outpatient treatment in mild acute diverticulitis (DINAMO-study): a multicentre, randomised, open-label, noninferiority trial. Ann Surg. 2021;274(5):e435-e442.
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