Uma válvula cardíaca abre e fecha cerca de cem mil vezes por dia. Justamente por isso, a doença valvar tem um jeito traiçoeiro de se apresentar, já que o coração se adapta, o paciente se adapta, e o sintoma só aparece quando boa parte da reserva já foi gasta. A pergunta que atravessa toda a Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026 é, no fundo, sobre tempo. Quando é cedo demais para intervir e quando já é tarde?
A resposta do documento pode ser resumida em três movimentos. Intervir mais cedo em cenários bem escolhidos, escolher o procedimento sob medida para cada pessoa e transformar a decisão em um trabalho de equipe. Nas próximas seções, os dez pontos centrais da atualização vão aparecer dentro dessa lógica.
1. Por que uma nova diretriz agora?
A Sociedade Brasileira de Cardiologia já havia publicado edições em 2017 e em 2020. A versão de 2026 mantém a espinha dorsal das anteriores, mas incorpora uma realidade nova. Com a população vivendo mais, o manejo valvar deixou de ser um evento isolado e passou a ser um planejamento de longo prazo (o que o próprio texto chama de lifelong management).
Há ainda uma particularidade brasileira, já que febre reumática segue como a principal causa de estenose mitral no mundo, atingindo crianças e adultos jovens, e convive aqui com a doença degenerativa do idoso. Duas epidemiologias, duas faixas etárias e, muitas vezes, o mesmo ambulatório.
Um detalhe é que a diretriz foi escrita olhando para o que dizem as sociedades internacionais, mantendo colunas de comparação com as recomendações norte-americana e europeia. Isso ajuda o leitor a entender onde o documento brasileiro concorda com o mundo e onde ele se posiciona com mais cautela.
2. A régua mudou: o GRADE entra em cena
Quem estudou diretrizes pela lógica clássica conhece o par classe de recomendação (I, IIa, IIb, III) e nível de evidência (A, B, C). A edição 2026 adota a metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que separa a avaliação em duas perguntas diferentes: o quanto confiamos nos dados e o quanto a recomendação deve ser firme.
Eixo | O que mede | Como aparece na diretriz |
Força da recomendação | O peso da orientação para a prática | Forte (1) ou fraca/condicional (2) |
Certeza da evidência | A confiança nos estudos que sustentam a conduta | Alta (A), moderada (B), baixa (C) ou muito baixa (D) |
A graça está nas combinações. Uma recomendação pode ser forte com certeza baixa (como operar a valva aórtica de um assintomático grave que já vai para outra cirurgia cardíaca) e outra pode ser fraca com certeza alta.
💡 Curiosidade: o documento manteve, ao lado do GRADE, as colunas com a classificação clássica de classe e nível. Na transição de linguagem, o leitor consegue comparar a recomendação brasileira com a americana e a europeia lado a lado. |
3. Estenose aórtica sem sintomas
Durante décadas, o ensinamento foi que na estenose aórtica a cirurgia vem quando aparecem angina, síncope ou dispneia. O problema é que, para alguns pacientes, o ventrículo sofre em silêncio antes de a queixa surgir. Foi daí que nasceu o conceito de intervenção precoce em quem ainda se sente bem.
A atualização de 2026 amplia essa possibilidade. Pacientes com estenose aórtica grave assintomática e sem complicadores, gradiente elevado e baixo risco do procedimento podem ser considerados para intervenção, em decisão classificada como fraca com certeza alta. A palavra-chave é selecionados. A nota da própria diretriz lembra que ainda não há benefício em mortalidade comprovado, e por isso a indicação se apoia em marcadores de mau prognóstico: cálcio valvar muito alto na tomografia, peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP) aumentados, strain longitudinal reduzido no eco e realce tardio na ressonância.
A discussão ganhou corpo com os ensaios AVATAR, RECOVERY, EARLY TAVR e EVOLVED. O EARLY TAVR, por exemplo, sorteou pessoas com mais de 65 anos e estenose aórtica importante, ainda sem indicação formal de intervenção (ou seja, sem sintomas nem complicadores), entre receber a prótese por cateter e seguir em vigilância clínica. O desfecho composto de morte, AVC e reinternações melhorou, mas sem diferença em mortalidade ou AVC isolados.
💡 Curiosidade: no EARLY TAVR, muitos pacientes do grupo de acompanhamento passaram a ter sintomas nos primeiros seis meses. Como o estudo não era cego, os autores da diretriz levantam a hipótese de que quem sabia estar no grupo "sem prótese" pode ter relatado sintomas subjetivos com mais facilidade, um fenômeno descrito como subtraction anxiety. É um lembrete de que, em estudo aberto, o paciente também é um participante com expectativas. |
Três metanálises reuniram os quatro estudos. Em conjunto, elas mostram menos internações e menos eventos combinados com a abordagem precoce, mas sem redução isolada de mortalidade. A conclusão prática da diretriz é equilibrada, dizendo que o TAVI não deve ser indicado de forma rotineira em assintomáticos sem complicadores.
⚠️ Atenção: a regra continua sendo cirurgia na estenose aórtica grave assintomática quando há outra operação cardíaca programada (coronária, aorta ascendente ou outra valva) ou quando existem complicadores clássicos. A intervenção "só porque o exame permite" não virou rotina. |
4. Insuficiência mitral primária
Na insuficiência mitral primária grave, a lógica é parecida com a da estenose aórtica silenciosa, só que com uma pegadinha fisiológica. O ventrículo esquerdo ejeta parte do sangue de volta para um átrio de baixa pressão, o que alivia a carga e faz a fração de ejeção parecer melhor do que realmente é. Por isso os limiares de alerta ficam mais exigentes do que em outras cardiopatias.
A diretriz reforça a intervenção antes da disfunção ventricular avançada. Nos assintomáticos, os complicadores que justificam operar são FEVE abaixo de 60% e/ou diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo igual ou superior a 40 mm (ou 20 mm/m² quando indexado), além de pressão sistólica da artéria pulmonar de 50 mmHg ou mais ou fibrilação atrial relacionada à valvopatia. Em não reumáticos com anatomia favorável, a plástica valvar nesses cenários recebe recomendação forte com certeza moderada.
Há ainda uma porta entreaberta para o paciente sem nenhum complicador: no prolapso com anatomia favorável e em centro experiente, a cirurgia precoce pode ser considerada (forte com certeza baixa). A palavra "experiente" pesa mais do que parece, porque a plástica bem-sucedida é a base de todo o argumento.
Quando a plástica é possível e a etiologia é degenerativa, ela é a primeira escolha. Em pacientes reumáticos, a diretriz pede avaliação individualizada, porque os resultados do reparo são menos favoráveis. A troca valvar fica para anatomias que não permitem reparo.
5. TAVI ou cirurgia: a idade virou bússola
Esta talvez seja a mudança que mais gera discussão entre clínicos. A diretriz propõe uma escolha individualizada, que considera risco cirúrgico (por escores como STS e EuroSCORE II), fragilidade, anatomia, expectativa de vida e a durabilidade da prótese. Nos pacientes de baixo risco, a idade funciona como bússola:
Faixa etária (baixo risco) | Conduta favorecida | Força/certeza (diretriz) |
Abaixo de 70 anos | Preferência por cirurgia | Cirurgia: forte/alta; TAVI: fraca/moderada |
De 70 a 80 anos | TAVI e cirurgia como opções equivalentes | Ambas: forte/alta |
Acima de 80 anos | Preferência por TAVI | TAVI: forte/moderada; cirurgia: fraca/moderada |
Por que 70 anos? Porque os ensaios com pacientes de baixo risco tiveram média de idade de 75,4 anos. Os resultados do TAVI transfemoral foram semelhantes ou melhores que os da cirurgia, mas ninguém ainda sabe como as próteses se comportam em quem vai viver mais 20 ou 30 anos. A diretriz sugere evitar o procedimento abaixo dos 70 até que existam dados robustos de durabilidade. Para o paciente de risco intermediário, o TAVI recebe recomendação forte com certeza alta.
6. Insuficiência aórtica: o TAVI que antes não funcionava ganha uma chance
Usar uma prótese pensada para estenose em uma válvula que regurgita é um grande desafio. Sem cálcio para dar suporte e com o anel dilatado, os primeiros dispositivos tinham tendência a embolizar, vazar ao redor da prótese e aumentar a mortalidade. Por isso, a cirurgia sempre foi o padrão, e o TAVI ficou de fora.
O cenário muda com os dispositivos dedicados. No estudo ALIGN-AR, com 700 pacientes de alto risco, o sucesso técnico foi de 95%, a mortalidade em 30 dias foi de 1,6%, o AVC ocorreu em 1,7% e a mortalidade em um ano ficou em 7,7%, com melhora da regurgitação e remodelamento sustentado em até dois anos.
Com base nisso, a diretriz admite o TAVI em pacientes sintomáticos, com risco cirúrgico proibitivo ou contraindicação à cirurgia, anatomia favorável e expectativa de vida maior que um ano. A força é fraca com certeza baixa, e o documento destaca centros especializados e dispositivos dedicados. A cirurgia segue sendo o padrão para quem pode ser operado, e a aorta ascendente com 4,5 cm ou mais pede troca valvar combinada com tubo.
7. Insuficiência mitral secundária e os ensaios discordantes
Em 2018, dois ensaios com a mesma pergunta chegaram a respostas opostas. O COAPT mostrou queda de mortalidade e de internações por insuficiência cardíaca com o reparo borda a borda. O MITRA-FR não encontrou diferença. Em 2024, o RESHAPE-HF2 apareceu com um meio-termo, apontando menos internações e melhora de sintomas, mas sem redução de mortalidade.
A diretriz observa que o COAPT tendeu a incluir pacientes com regurgitação mais intensa para o grau de dilatação do ventrículo, ou seja, ventrículos menos dilatados. Uma leitura possível é que o clipe rende mais quando o problema está mais na válvula do que no músculo.
A metanálise dos três estudos sugere que o TEER (transcatheter edge-to-edge repair) deve ser pensado para reduzir hospitalizações e melhorar a qualidade de vida. A diretriz de 2026 acompanha esse raciocínio e propõe considerar o TEER quando a regurgitação secundária de origem ventricular é grave e o paciente segue sintomático apesar do tratamento clínico otimizado.
⚠️ Atenção: o TEER não substitui o tratamento clínico, mas entra depois dele. "Critérios adequados" significam sintomas persistentes sob terapia otimizada para insuficiência cardíaca e anatomia favorável. |
8. Insuficiência tricúspide: a válvula esquecida ganha cateter
A insuficiência tricúspide grave costuma se revelar pelo lado direito do coração, com turgência jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores. Para quem tinha alto risco cirúrgico e não respondia ao tratamento clínico, as opções eram escassas.
O ponto de virada é o ensaio TRIC-I-HF, descrito na diretriz como o primeiro a mostrar redução estatisticamente significativa de desfechos clínicos com intervenção transcateter em sintomáticos com insuficiência tricúspide grave e alto risco de eventos de insuficiência cardíaca.
A diretriz passa então a considerar as técnicas transcateter em pacientes sintomáticos, de alto risco cirúrgico e com anatomia favorável. Para o paciente que vai para outra operação valvar, a plástica tricúspide continua sendo a escolha quando o anel mede 40 mm ou mais ou a regurgitação é moderada a importante.
💡 Curiosidade: quando a válvula tricúspide estenosa, a febre reumática está por trás de mais de 90% dos casos, quase sempre junto com lesões da mitral ou da aórtica. Mais uma lembrança de como a febre reumática ainda desenha o consultório brasileiro. |
9. Prolapso mitral arritmogênico: quando a válvula e o ritmo andam juntos
O prolapso arritmogênico é um fenótipo (e não um diagnóstico anatômico). É um prolapso da valva mitral associado a arritmias ventriculares complexas, com risco aumentado de morte súbita, independentemente da gravidade da regurgitação e sem outra cardiopatia que explique o substrato. Ectopia ventricular isolada de baixo risco e arritmias atriais ficam de fora. A disjunção do anel mitral (MAD) compõe esse quadro, mas sozinha não define o diagnóstico.
Não existe algoritmo validado capaz de prever sozinho a morte súbita, então a estratificação é individualizada, com monitorização prolongada, teste ergométrico e ressonância quando indicado.
O ponto central, é que o diagnóstico de prolapso arritmogênico ou de MAD, por si só, não indica cirurgia precoce. As indicações de intervenção seguem as mesmas da insuficiência mitral importante. Betabloqueador pode aliviar sintomas, o CDI fica reservado a quem sobreviveu a uma parada cardíaca (prevenção secundária), com espaço para casos pontuais de prevenção primária após discussão multidisciplinar, e o papel da ablação segue controverso.
10. Heart Team: a decisão deixou de ser de uma pessoa só
A diretriz coloca a avaliação multidisciplinar como pré-requisito obrigatório para escolher entre cirurgia e TAVI, reunindo especialistas de diferentes áreas em torno do mesmo caso. O comitê pesa risco operatório, fragilidade, comorbidades, anatomia, experiência local e disponibilidade do procedimento, além da escolha do paciente.
Um bom exemplo é a fragilidade, que o documento trata com um instrumento prático: o Essential Frailty Toolset (EFT). Ele foi desenvolvido em pacientes com mais de 70 anos submetidos a intervenção aórtica e avalia levantar-se cinco vezes de uma cadeira sem usar os braços, cognição (Mini-Mental), hemoglobina e albumina. A pontuação vai de 0 a 5, e valores acima de 3 indicam maior risco presumido. O teste da cadeira é um bom lembrete de que a decisão sobre válvula pode passar por algo tão simples quanto levantar do sofá.
Há uma segunda dimensão, mais discreta: o planejamento de intervenções futuras. A escolha de hoje (tipo de prótese, via de acesso, TAVI ou cirurgia) influencia as opções que o paciente terá anos depois. É o conceito de lifelong management aparecendo na prática.
11. O que isso muda no consultório e no plantão
- Não esperar o sintoma. Na estenose aórtica grave e na insuficiência mitral primária, olhe para os sinais intermediários (ventrículo, pressão pulmonar, biomarcadores, imagem) antes de a queixa aparecer.
- Pensar em idade e risco juntos. Idade isolada não decide, e sim o escore cirúrgico, a fragilidade e a anatomia entram na mesma conta.
- Tratar insuficiência cardíaca antes de falar em clipe. O TEER na insuficiência mitral secundária pressupõe terapia clínica otimizada.
- Encaminhar cedo para um centro com “Heart Team”. A disponibilidade de TAVI, TEER e dispositivos para a tricúspide varia entre serviços, e a diretriz cita acesso às tecnologias e experiência dos operadores como parte da decisão.
12. Nem tudo é consenso
A primeira ressalva é que a intervenção precoce na estenose aórtica ainda não mostrou benefício em mortalidade, e os ensaios foram abertos, o que abre espaço para viés de expectativa, como no fenômeno da subtraction anxiety. Daí a recomendação condicional e a insistência em marcadores de mau prognóstico.
A segunda é a durabilidade. As faixas etárias do TAVI refletem uma média de idade de 75,4 anos nos ensaios de baixo risco, e os dados de longo prazo para quem é mais jovem simplesmente ainda não existem.
Por fim, olhe com atenção a escala GRADE ao lado de cada recomendação. O TAVI na insuficiência aórtica (fraca/baixa), o prolapso arritmogênico (fraca/muito baixa) e a plástica mitral precoce no prolapso sem complicadores (forte/baixa) mostram áreas em que a evidência ainda é frágil.
Considerações finais
A atualização 2026 pode ser lida como uma tentativa de ajustar o relógio da cardiologia valvar, agindo antes quando há argumentos para isso, esperando quando a evidência ainda não sustenta pressa e nunca decidir sozinho. O GRADE ajuda a enxergar a diferença entre o que se sabe e o que se recomenda, e o Heart Team garante que a conta inclua o paciente inteiro, não apenas a válvula.
Para o leitor, a lição prática é individualizar. Idade, risco, anatomia, fragilidade, etiologia, expectativa de vida e a escolha informada do paciente continuam sendo, no fim, o que define o procedimento certo no tempo certo.
Referências
1. Tarasoutchi F, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias, 2026. Arq Bras Cardiol. 2026;123(10):e20260796. doi: 10.36660/abc.20260796. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20260796