Todo nefrologista conhece a pergunta que ronda a doença renal crônica (DRC): quanto tempo ainda temos? Durante décadas, tratar DRC foi uma tentativa de empurrar esse prazo para frente. Em outubro de 2026, a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) divulgou um rascunho que muda o tom da conversa. Se já existem remédios capazes de proteger rim e coração ao mesmo tempo, talvez a pergunta mais útil seja quantos deles cabem no plano de tratamento logo no começo.

O documento é uma atualização focada no manejo medicamentoso da diretriz de DRC de 2024, publicada como Public Review Draft, a versão aberta a comentários antes do texto final. Ficam fora do escopo as pessoas em diálise e as transplantadas.

Por que mexer em uma diretriz que mal esfriou?

A própria KDIGO descreve a trajetória da DRC em quatro tempos. Primeiro, o objetivo era retardar a chegada à falência renal e tratar a doença cardiovascular associada. Depois, passou-se a mirar a prevenção da progressão. Em seguida, a remissão entrou no horizonte como meta possível. Hoje, a ambição declarada é manter a saúde do rim e evitar a doença cardiovascular sempre que der.

O alicerce antigo era controle de pressão, lipídios e glicose, cessação do tabagismo, peso, atividade física, nutrição e bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA, quando indicados). Em cerca de cinco anos, três classes com benefício renal e cardiovascular documentado entraram nessa base: os inibidores de SGLT2 (iSGLT2), os antagonistas do receptor mineralocorticoide não esteroidais (ARM não esteroidais, ou ARMns) e os agonistas de GLP-1.

Quando a diretriz de 2024 saiu, estudos importantes ainda rodavam: iSGLT2 em populações mais diversas, ARMns em pessoas sem diabetes e terapias baseadas em GLP-1 em quem tem obesidade ou alto risco cardiovascular. Em 2026, esses resultados chegaram, e é isso que o rascunho incorpora.

Como ler os graus de recomendação

O sistema segue o GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). O número indica a força: 1 é uma recomendação forte e 2 é uma sugestão condicional. A letra gradua a confiança nos dados, de A (a mais alta) até D (muito baixa), passando por moderada (B) e baixa (C).

O que muda, classe por classe

Antes dos detalhes, um mapa. A tabela separa o que é novo, o que foi reforçado e o que entra como ponto de prática, que é uma orientação útil sem graduação formal de evidência.

Siglas: RACu, relação albumina/creatinina urinária; TFGe, taxa de filtração glomerular estimada (em mL/min/1,73 m²); DM1 e DM2, diabetes tipo 1 e tipo 2; DCV, doença cardiovascular; IC, insuficiência cardíaca.

1. iSGLT2: a albuminúria deixa de ser o porteiro

Pela redação nova, adultos com DRC e DM2 ou insuficiência cardíaca (IC) devem receber um iSGLT2 qualquer que seja a RACu (1A). A KDIGO também passou a escrever a recomendação de forma geral para adultos com DRC, em vez de limitá-la ao contexto do diabetes. A mudança de peso aparece na faixa intermediária de albuminúria.

Antes, quem não tinha diabetes nem IC e apresentava RACu abaixo de 200 mg/g recebia uma sugestão fraca. Agora, quem tem albuminúria moderada e TFGe reduzida ganha uma recomendação forte. E quem tem RACu normal ou pouco aumentada continua com a sugestão 2B.

Esse marcador indireto é a inclinação da TFGe, ou seja, a velocidade com que o filtrado cai ao longo do tempo. Nas metanálises de dados individuais do consórcio SMART-C, publicadas no JAMA em 2026, a queda crônica da TFGe diminuiu entre 52% e 54% nos subgrupos de albuminúria baixa, sem sinal de que existisse um limiar abaixo do qual o benefício desaparece. Isso vale, inclusive, para TFGe abaixo de 30.

O que o rascunho tenta desmontar na prescrição do iSGLT2

• Infecção urinária prévia não é contraindicação. O risco relativo de ITU com iSGLT2 é de 1,08 (IC 95% 1,02-1,15), ou seja, o excesso é de cerca de 8%. A imensa maioria das ITUs nesses pacientes aconteceria de qualquer maneira. Um estudo de vida real com usuários novos no Canadá e no Reino Unido não encontrou aumento de urosepse. O que realmente aumenta é a candidíase genital, em homens e mulheres, em geral leve e tratável com antifúngico tópico de baixo custo.
• A diminuição inicial da TFGe é esperada. Ela reflete o alívio da hiperfiltração glomerular, costuma reverter e, por si só, não justifica suspender o fármaco. De rotina, não é preciso pedir exames adicionais só porque o iSGLT2 foi iniciado.
• Sem susto com o potássio. Diferentemente de IECA, BRA e ARM, o iSGLT2 não induz hipercalemia. Ao contrário, reduz o risco de hipercalemia grave.
• Continuar mesmo com TFGe abaixo de 20. Uma vez iniciado, o iSGLT2 pode seguir até a terapia renal substitutiva. A pausa é razoável em jejum prolongado, cirurgia de grande porte ou doença crítica, quando há risco de cetose e hipovolemia, e a retomada ocorre com o paciente estável e se alimentando.

O balanço de números ajuda a dimensionar. Para cada 1.000 pessoas com DRC e DM2 tratadas por um ano, a metanálise de Staplin e colaboradores estimou 11 casos a menos de progressão da DRC, 11 a menos de morte cardiovascular ou internação por IC e 4 a menos de lesão renal aguda, contra cerca de 1 episódio de cetoacidose e 1 amputação de membro inferior. Em quem não tem diabetes, a estimativa anterior do SMART-C foi de 15 casos a menos de progressão, 5 a menos de lesão renal aguda e 2 a menos de morte cardiovascular ou internação por IC, sem excesso de cetoacidose ou amputação.

2. ARM não esteroidais: finerenona e novas indicações

O capítulo novo, para quem não tem diabetes, se apoia em um único ensaio, o FIND-CKD. Foram 1.584 participantes, com TFGe média de 47 e RACu mediana de 819 mg/g, o equivalente a cerca de 1 g de proteína por dia. Mais da metade (57%) tinha glomerulonefrite crônica, todos já estavam com IECA ou BRA na dose máxima tolerada e só 17% usavam iSGLT2.

O desfecho primário foi a velocidade de perda da TFGe: 4,0 mL/min/1,73 m² por ano com placebo contra 3,3 com finerenona. Uma diferença de 0,7 parece modesta, mas, descontado o "tombo" agudo do início, ela corresponde a uma desaceleração de cerca de 30% da queda crônica.

Na prática, a KDIGO pede ordem na fila. IECA/BRA e iSGLT2 vêm primeiro, por serem eficazes, baratos e familiares. A finerenona entra depois, para quem continua com albuminúria importante, perfil que costuma coincidir com glomerulopatias de maior risco. Ficam de fora a doença renal policística, a nefrite lúpica e as vasculites associadas a ANCA.

Potássio: o abismo entre o ensaio e o consultório

No FIND-CKD, o potássio sérico médio subiu 0,12 mmol/L, e valores acima de 6,0 mmol/L ocorreram em 4,3% dos tratados contra 2,3% do placebo. Internação por hipercalemia foi rara (7 contra 5 casos). A pressão sistólica caiu em média 5,1 mmHg com finerenona.

Porém, os ensaios usaram um protocolo bem mais rigoroso que o dia a dia. Só entravam pessoas com potássio de até 4,8 mmol/L, havia checagem com 1 mês, a droga era suspensa se o potássio passasse de 5,5 e o exame era repetido em 72 horas, com retomada quando o valor voltava a 5,0 ou menos. Por isso o rascunho pede que o potássio seja repetido entre a segunda e a quarta semana de tratamento e reforça que ARM esteroidal (espironolactona, por exemplo) e não esteroidal não devem andar juntos.

3. GLP-1: um passo cauteloso fora do diabetes

Para quem tem DM2 e DRC, a recomendação é forte (1A) e o critério muda. Antes, o gatilho era a glicemia seguir fora do alvo apesar de metformina ou iSGLT2. Agora, vale também quando o risco de desfechos renais ou cardiovasculares é elevado, mesmo que o alvo glicêmico individual tenha sido alcançado, e a escolha deve recair em agentes com benefício renal e cardiovascular comprovado.

Para quem não tem diabetes, surge uma sugestão 2B bem delimitada: aplica-se a quem tem DRC, já convive com aterosclerose cardiovascular e está acima do peso. Não existe ensaio que tenha recrutado pessoas com DRC sem diabetes para avaliar desfechos renais ou cardiovasculares. A recomendação nasce de um recorte do SELECT (semaglutida 2,4 mg por semana em 17.604 pessoas com DCV e excesso de peso), no qual 1.898 participantes (10,8%) tinham TFGe abaixo de 60.

Nesse subgrupo, eventos cardiovasculares maiores caíram, assim como internações e lesão renal aguda. A progressão da DRC, porém, não mudou. Em outras palavras, é uma recomendação cardiovascular escrita dentro de uma diretriz renal. Um pequeno ensaio com 100 pessoas (SMART) mostrou queda de 52% da albuminúria em 24 semanas, o que reforça o racional, mas não substitui desfechos clínicos.

Porém, efeitos adversos do trato digestivo ocorreram em 38,8% com semaglutida contra 17,5% com placebo, e a descontinuação por esses efeitos foi de 16% contra 8%.

Emagrecer sem perder o que não se pode perder

Daí vêm dois pontos de prática. O primeiro é incentivar treinamento resistido estruturado, que ajuda a manter o músculo e desempenho físico enquanto o peso cai. O segundo é oferecer acompanhamento nutricional individualizado, já que o esvaziamento gástrico mais lento e a saciedade precoce aumentam o risco de desnutrição proteico-energética, e é preciso rastrear comportamento alimentar desordenado.

4. Combinar cedo

A diretriz defende que as terapias comprovadas sejam iniciadas no estágio mais precoce possível e que a combinação seja pensada de maneira personalizada. Iniciar mais de uma intervenção ao mesmo tempo pode acelerar a chegada ao esquema ideal, desde que os perfis de efeito adverso não se sobreponham ou que existam estudos mostrando segurança do início simultâneo.

No CONFIDENCE (cerca de 800 pessoas com DRC e DM2), começar empagliflozina e finerenona juntas reduziu a RACu em mais 29,5% do que a finerenona sozinha, sem excesso de hipercalemia. Foi o primeiro ensaio randomizado de terapia nefroprotetora combinada.

Porém, o desfecho foi albuminúria, um marcador, e o ensaio comparou o início simultâneo com cada droga isolada, não com o início sequencial. Ele não prova que começar tudo no mesmo dia seja melhor do que acrescentar o segundo fármaco depois de algumas semanas. Por isso o ponto de prática se limita ao cenário estudado (pessoas com DM2 já em IECA/BRA, com albuminúria que persiste e potássio dentro da normalidade).

Fora desse cenário, a decisão sobre o intervalo entre as drogas fica com o clínico. A KDIGO apenas sugere sair do automatismo do "na próxima consulta, daqui a seis meses" e rever a adesão a cada encontro, porque as coortes mostram taxas altas de abandono de medicamentos com benefício comprovado.

5. Gestação: o tema silencioso

Cinco classes entram no mesmo alerta: IECA, BRA, iSGLT2, GLP-1 e ARMns. O rascunho pede que, em toda mulher que usa algum deles, se converse sobre intenção de engravidar e se ofereça contracepção compatível com seus valores e preferências. O planejamento familiar e o aconselhamento pré-concepcional passam a fazer parte da rotina.

Se a mulher engravidar, ou mesmo se houver só suspeita de gravidez, todos devem ser suspensos de imediato, com transição para alternativas de segurança estabelecida na gravidez. IECA e BRA merecem atenção especial, já que a exposição no segundo e no terceiro trimestres pode causar falência renal fetal e graves alterações de desenvolvimento.

Há uma nuance para quem está tentando engravidar. No caso do iSGLT2, o texto sugere não suspender antes da confirmação, evitá-lo durante a gestação e a lactação e reintroduzi-lo depois, porque deixar uma mulher em idade fértil sem tratamento protetor por muito tempo pode ser prejudicial. O documento ressalva que fertilidade e gestação não fizeram parte da revisão sistemática, e por isso essas orientações são considerações de implementação, sem graduação.

Dicas operacionais para a prática clínica

• Peça RACu e TFGe em todo paciente com DRC: são esses dois números que dizem em que linha da tabela ele se encaixa.
• Antes de qualquer ARMns, confirme que o bloqueio do SRAA está na dose máxima que o paciente suporta e que o potássio é normal. Agende a dosagem de potássio de 2 a 4 semanas depois.
• Se o perfil permitir, não espere seis meses para introduzir a segunda droga. Reavalie adesão e barreiras de acesso em cada consulta.
• Em mulheres em idade fértil, pergunte sobre planos de gestação e ofereça contracepção antes de prescrever qualquer uma das cinco classes sensíveis.

Críticas, limites e controvérsias

• Marcadores no lugar de desfechos. As recomendações para iSGLT2 com albuminúria baixa e para finerenona sem diabetes se apoiam na inclinação da TFGe, não em diálise ou morte. A KDIGO não tratou a inclinação como desfecho crítico, mas a usou como argumento de peso.
• Um ensaio, uma população atípica. Em pessoas sem diabetes, a finerenona se baseia no FIND-CKD, com maioria de glomerulonefrites e albuminúria alta. Ele não representa o paciente médio com DRC sem diabetes.
• GLP-1 sem benefício renal demonstrado. A sugestão 2B é cardiovascular. O recorte do SELECT não mostrou efeito na progressão da DRC. 
• Combinação precoce sem comparador sequencial. Só o CONFIDENCE avaliou início simultâneo, e com albuminúria como desfecho.
• Quem ficou de fora. Doença renal policística (excluída dos grandes ensaios de iSGLT2), transplantados, pessoas em diálise e crianças. Para a pediatria, o rascunho não traz nenhuma recomendação, já que a DRC infantil tem causas diferentes (até 40% a 50% são anomalias congênitas do trato urinário) e o impacto dos iSGLT2 sobre crescimento e ossos ainda precisa de estudos.
• Acesso e custo. Estudos de custo-efetividade vêm quase todos de países de alta renda, e dados de países de baixa renda são escassos. No Brasil, a distância entre a recomendação e a cobertura do SUS é concreta.

Considerações finais

O rascunho da KDIGO 2027 amplia e fortalece as indicações dos iSGLT2 em diferentes perfis de DRC, a finerenona sai do território exclusivo do diabetes, o GLP-1 ganha espaço em um perfil cardiometabólico específico e a ideia de combinar cedo ganha respaldo.

Ao mesmo tempo, o texto é honesto sobre o que falta. Boa parte das novas sugestões depende de marcadores e de um único ensaio, e o acesso no SUS não acompanha a evidência. Dessa forma, o melhor posicionamento é valorizar o rascunho como um mapa da direção do campo, sem tratá-lo como protocolo, e continuar usando a KDIGO 2024 como base até a versão final.

Documento original: KDIGO (kdigo.org), seção de diretrizes

Referências

1. KDIGO CKD Work Group (co-chairs: Stevens P, Levin A). KDIGO 2027 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (CKD): Medications Management. Public Review Draft. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Outubro de 2026.

2. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.