Por muito tempo, a cardiologia tratou a fração de ejeção quase como um dado fixo de identidade do paciente. Um número medido uma vez era carimbado no prontuário e usado depois para encaixar cada caso em uma gaveta pré-definida (reduzida, levemente reduzida, preservada).
Porém, cinco anos depois da Primeira Definição Universal de Insuficiência Cardíaca, publicada em 2021, quatro sociedades de peso (American Heart Association, American College of Cardiology, European Society of Cardiology e World Heart Federation) voltaram a se reunir, agora também com a colaboração da Heart Failure Society of America, da Heart Failure Association europeia e da sociedade japonesa de insuficiência cardíaca. Então, a Segunda Definição Universal de Insuficiência Cardíaca (2026) foi publicada simultaneamente na Circulation, no Journal of the American College of Cardiology, no European Heart Journal e na Global Heart.
Vale um adendo: o próprio documento faz questão de dizer que não é uma diretriz de tratamento nem um documento de apoio à decisão clínica. Recomendações terapêuticas continuam sendo função das diretrizes específicas de cada sociedade.
Neste artigo, você vai entender o que de fato muda na forma de classificar e nomear a insuficiência cardíaca em 2026, o que essa mudança significa no consultório e no pronto-socorro, e onde o próprio documento reconhece que ainda faltam respostas.
1. De onde viemos: os limites da primeira definição universal
A insuficiência cardíaca continua entre as principais causas de internação e mortalidade cardiovascular no planeta. Sua prevalência segue subindo, puxada pelo aumento de casos com fração de ejeção preservada, pelo envelhecimento populacional e pelo acúmulo de comorbidades metabólicas.
Diante desse cenário, o documento de 2021 cumpriu um papel relevante ao padronizar o diagnóstico, além de consolidar o estágio pré-IC como categoria voltada à detecção precoce, antes mesmo do primeiro sintoma.
Na prática clínica, aquele primeiro documento também consagrou uma classificação por fração de ejeção do ventrículo esquerdo que todo estudante de medicina decorou: ICFEr, de fração reduzida, com FEVE menor ou igual a 40%; ICFEm, de fração levemente reduzida, na faixa de 41% a 49%; ICFEp, de fração preservada, a partir de 50%; e ICFE melhorada, reservada a quem partiu de uma fração reduzida e, com tratamento, subiu ao menos 10 pontos percentuais até ultrapassar 40%.
Nesse intervalo de cinco anos, métodos de imagem mais sofisticados, como ressonância magnética, o barateamento do rastreamento genético e a chegada de terapias específicas para causas antes negligenciadas (a amiloidose cardíaca, por exemplo) mostraram que encaixar todo paciente nessas gavetas fixas escondia muitas nuances clínicas. Além disso, é claro que o limite inferior da normalidade da fração de ejeção não tem como ser igual para todo mundo, mas sim variável conforme o sexo e, em menor grau, conforme a origem étnica do paciente.
2. O núcleo da atualização de 2026
2.1 Da régua fixa ao "depende": a fração de ejeção perde o posto de número absoluto
O consenso reconhece as limitações dos pontos de corte tradicionais e simplifica a classificação para três grupos fenotípicos (insuficiência cardíaca com fração reduzida, ICFEp e insuficiência cardíaca com fração melhorada). Ou seja, a categoria intermediária de fração levemente reduzida deixa de existir como classe própria. Segundo o documento, o limite inferior normal da fração de ejeção gira em torno de 53% em mulheres e 52% em homens, com limiares um pouco mais altos em pessoas de origem asiática. Abaixo de 50%, dificilmente a função é considerada normal, independentemente de sexo, idade ou etnia autodeclarada.
Assim, pacientes que antes ficavam no meio-termo da fração levemente reduzida (41% a 49%) deixam de constituir uma categoria fenotípica independente, passando a ser enquadrados dentro de uma classificação mais ampla e individualizada da fração de ejeção. Além disso, o clínico passa a ser orientado a interpretar a FEVE à luz do sexo, idade, etnia e modalidade de imagem, em vez de aplicar um único ponto de corte de maneira rígida.
Categoria | 1ª Definição Universal (2021) | 2ª Definição Universal (2026) |
|---|---|---|
ICFE reduzida | FEVE ≤ 40% | Grupo único de "fração reduzida"; corte não fixado em número único no documento (em torno de ≤50%) |
ICFE levemente reduzida | FEVE 41% a 49% | Categoria extinta como classe própria |
ICFE preservada | FEVE ≥ 50% | Mantida como grupo, mas com limiar reconhecidamente variável por sexo, idade e etnia (em torno de ≥ 50%). |
ICFE melhorada | FEVE basal ≤ 40% que subiu ≥ 10 pontos, ultrapassando 40% | FEVE basal reduzida que aumentou/normalizou; |
* O documento original evita fixar um único corte numérico e recomenda individualização por sexo, idade e etnia.
2.2 A insuficiência cardíaca ganha uma linha do tempo
Além de mexer nos números, o documento propõe uma lente mais dinâmica para acompanhar a evolução da doença, batizada de trajetórias da insuficiência cardíaca. São três estados possíveis: melhora (improvement), quando a fração de ejeção sobe, mas ainda persistem alterações estruturais ou clínicas; remissão (remission), quando a fração normaliza, os sintomas ficam mínimos e os biomarcadores se estabilizam, mas o paciente segue vulnerável a uma recaída; e recuperação (recovery), a normalização sustentada de estrutura, função, biomarcadores e sintomas ao longo de um seguimento prolongado. Os próprios autores fazem questão de frisar que essa recuperação completa é incomum e que a maioria dos pacientes que melhora se encaixa nas duas primeiras categorias, não na terceira.
2.3 Fração melhorada não é sinônimo de cura
É importante ressaltar que mesmo quem normaliza a fração de ejeção continua sob risco. Pacientes com ICFE melhorada seguem vulneráveis a nova deterioração ventricular, e a manutenção da terapia modificadora de doença não deve ser suspensa apenas porque a FEVE melhorou. Em outras palavras, suspender medicação porque o ecocardiograma de controle “melhorou” é exatamente o tipo de erro que o documento tenta evitar.
2.4 Uma vez IC, sempre IC (ao menos no papel)
O consenso reafirma um princípio que já vinha do documento de 2021, mas que vale reforçar: uma vez estabelecido o diagnóstico de insuficiência cardíaca sintomática, ele passa a ser considerado permanente, mesmo diante de melhora clínica substancial. Todo paciente com IC carrega risco residual de piora, internação ou morte, inclusive quem está assintomático e em remissão.
2.5 Uma nova lógica para as causas
Historicamente, a causa da insuficiência cardíaca era resumida a duas gavetas: isquêmica ou não isquêmica. O problema é que essa simplificação escondia dezenas de etiologias com implicações terapêuticas completamente diferentes entre si, a amiloidose cardíaca sendo o exemplo mais didático, já que responde a terapias específicas que vão muito além do tratamento convencional de IC. A nova classificação universal de causas propõe 18 grupos patogênicos, independentes da fração de ejeção:
Grupo etiológico | Exemplos |
|---|---|
Isquêmica | Doença arterial coronariana, infarto do miocárdio prévio |
Hipertensiva | Cardiopatia hipertensiva crônica |
Valvar | Doenças valvares calcíficas, degenerativas, reumáticas ou congênitas |
Relacionada a arritmias | Fibrilação atrial não controlada, taquicardiomiopatia, estimulação de VD |
Infiltrativa | Amiloidose cardíaca, hemocromatose, doença de Fabry, infiltração neoplásica |
Infecciosa | Miocardite viral, doença de Chagas, HIV, doença de Lyme |
Inflamatória | Doenças autoimunes, sarcoidose, hipersensibilidade |
Tóxica | Cardiotoxicidade por quimioterapia, álcool, cocaína, anfetamina |
Hereditária | Cardiomiopatia hipertrófica, dilatada, restritiva, arritmogênica |
Pericárdica | Pericardite constritiva e restritiva |
Metabólica/nutricional | Obesidade, diabetes, tireoidopatias, deficiência de tiamina/B1 |
Relacionada à gestação | Cardiomiopatia periparto |
Induzida por estresse | Cardiomiopatia de takotsubo |
Pulmonar/cor pulmonale | DPOC, doença pulmonar intersticial, hipertensão pulmonar |
Congênita | Falência de VD sistêmico, circulação de Fontan, tetralogia de Fallot corrigida |
Alto débito | Hemoglobinopatias, anemias hemolíticas, fístulas arteriovenosas |
Outras causas | Doença neuromuscular, fibrose endomiocárdica, endocardite de Loeffler |
Idiopática | Cardiomiopatia idiopática |
O próprio documento reconhece que essa lista não é exaustiva e que algumas cardiomiopatias hoje rotuladas como idiopáticas devem ser reclassificadas como genéticas ou familiares à medida que o rastreamento molecular avança.
2.6 "Piora da IC" (worsening HF) ganha definição própria, e não depende de internação
A piora da insuficiência cardíaca, por definição, exige diagnóstico prévio de IC (excluindo, portanto, casos novos), e exclui pioras atribuíveis a causas não relacionadas à progressão da doença, como síndrome coronariana aguda, infecções ou má adesão ao tratamento. As manifestações incluem piora de dispneia e edema, arritmias malignas, queda da capacidade funcional, elevação de biomarcadores e alterações ecocardiográficas de piora de função ventricular.
2.7 Descompensação não é sinônimo de piora
A IC descompensada é definida pela necessidade de escalonamento terapêutico ou de terapia de resgate, como com aumento de dose de diurético, associação de diuréticos, introdução de terapia modificadora de doença que ainda não estava otimizada ou, em casos mais graves, intervenções avançadas como suporte circulatório mecânico ou transplante.
Diferente da piora da IC, que representa um evento na trajetória da doença, a descompensação pode ocorrer a qualquer momento do curso clínico e não exige, necessariamente, um episódio prévio de piora.
2.8 Os grandes imitadores da insuficiência cardíaca
O documento dedica atenção especial aos chamados mimetismos da IC, condições que se apresentam com dispneia, edema e intolerância ao exercício. Entram na lista obesidade e descondicionamento físico, doença renal crônica, gestação (sobretudo no terceiro trimestre) e doença coronariana.
O alerta mais prático aqui envolve pacientes obesos com ICFEp, já que níveis normais de peptídeo natriurético podem ser falsamente tranquilizadores, e a hemodinâmica invasiva ao exercício pode ser decisiva para fechar o diagnóstico.
2.9 Prevenção vira protagonista
Entre os fatores de risco do estágio A, hipertensão e doença isquêmica seguem entre os mais fortes preditores de IC clínica, ao lado de cardiopatia congênita, exposição a quimioterápicos e alterações genéticas. Ganham destaque também os fatores cardiometabólicos, obesidade, doença renal crônica e diabetes, justamente porque já existem intervenções com evidência de redução de risco de IC incidente (inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1, por exemplo).
Outra novidade é o crescente interesse pelo ECG interpretado por inteligência artificial como ferramenta de rastreamento populacional para disfunção ventricular subclínica, embora o próprio documento pondere que ainda faltam estudos de implementação em larga escala antes de recomendar seu uso rotineiro, especialmente em regiões com recursos limitados.
2.10 O mapa da insuficiência cardíaca
A causa predominante de IC muda dramaticamente conforme a região do mundo. Doença isquêmica responde por mais de 50% dos casos em países ocidentais de alta renda e no leste e centro da Europa, mas por apenas 30% a 40% na América Latina, onde a doença de Chagas segue relevante como causa de IC.
O documento também chama atenção para a lacuna incômoda referente à escassez de dados de boa qualidade sobre prevalência e desfechos de IC em países de baixa e média renda.
3. Impacto na prática clínica
Traduzindo a atualização para o dia a dia do consultório, do ambulatório e do pronto-socorro, alguns pontos merecem atenção redobrada:
- O diagnóstico de IC continua dependendo de avaliação integrada (sintomas, sinais, imagem e biomarcadores), nunca de um exame isolado. Peptídeo natriurético normal não exclui ICFEp, principalmente em pacientes obesos.
- Ao encontrar uma fração de ejeção “normalizada” em consulta de seguimento, pense em trajetória (melhora ou remissão), não em alta da insuficiência cardíaca. A terapia modificadora de doença deve, via de regra, ser mantida.
- Na investigação etiológica, resista à tentação de encerrar o raciocínio em “isquêmica versus não isquêmica”. Buscar ativamente causas tratáveis específicas, como amiloidose, muda a conduta terapêutica.
- Em pacientes com diabetes, obesidade ou doença renal crônica, reconhecer esses fatores como componentes relevantes do risco de IC e considerar as estratégias preventivas respaldadas pelas diretrizes específicas.
4. Críticas e limitações
É importante enfatizar que o próprio texto assume não ser uma diretriz de tratamento nem um documento de apoio à decisão clínica, mas sim um consenso sobre definição e classificação. Isso significa que a tradução dessas mudanças em protocolos práticos e escores de risco ainda depende das diretrizes específicas que virão a seguir, o que pode gerar um intervalo de tempo em que a nomenclatura nova circula na literatura antes de qualquer recomendação prática correspondente.
Além disso, ao tentar abandonar cortes numéricos fixos em nome de maior precisão fisiológica (respeitando diferenças por sexo, idade e etnia), o documento ganha em acurácia, mas perde parte da simplicidade que tornava a classificação antiga tão reprodutível entre serviços, tão fácil de ensinar e tão prática para desenho de ensaios clínicos. Um “limiar individualizado” é mais correto do ponto de vista biológico, mas mais difícil de padronizar em uma prova, em um prontuário eletrônico ou em um critério de inclusão de estudo.
Considerações finais
A Segunda Definição Universal de Insuficiência Cardíaca representa uma mudança de perspectiva mais profunda do que parece à primeira vista. A doença deixa de ser descrita por um único número de corte e passa a ser entendida em múltiplas dimensões (estágio clínico, fenótipo por fração de ejeção, etiologia, trajetória evolutiva e contexto social e geográfico).
Ao mesmo tempo, vale lembrar que boa parte do seu valor prático só vai se confirmar quando as próximas diretrizes de manejo incorporarem essa linguagem em recomendações concretas. Para quem estuda para prova de residência, a mensagem central para guardar é que a fração de ejeção continua sendo uma ferramenta central de raciocínio clínico, mas deixou de ser tratada como um número absoluto e definitivo.
Vale a leitura do documento original na íntegra para quem quiser se aprofundar.
Referências
Walsh MN, Kober L, Sliwa K, Adamo M, Agarwal A, Banerjee A, Bozkurt B, Cikes M, Damasceno A, Desai AS, et al. AHA/ACC/ESC/WHF expert consensus document: second universal definition of heart failure (2026). European Heart Journal. 2026;ehag500. doi:10.1093/eurheartj/ehag500.
Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, Abdelhamid M, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. Journal of Cardiac Failure. 2021;27:387-413. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022.