O LDL-colesterol é, provavelmente, o número mais lido e menos compreendido em qualquer exame de sangue. Nesse contexto, entre 2025 e 2026, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e a American Heart Association (AHA), em conjunto com o American College of Cardiology (ACC) e outras nove entidades médicas americanas, publicaram atualizações completas de suas diretrizes de dislipidemia: a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 e o ACC/AHA/Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia, de 2026.
As duas diretrizes convergem para uma mesma virada de filosofia clínica. Mas, como são dois documentos diferentes, este texto trata cada tema separadamente sempre que os números divergem, deixando claro se a informação vem da diretriz americana ou da brasileira.
Contexto histórico: a era da intensidade da estatina
Até 2025, a prevenção cardiovascular seguia predominantemente uma lógica baseada no risco cardiovascular. Quanto maior o risco do paciente, maior tendia a ser a intensidade da estatina indicada, com foco na redução percentual do LDL, e não necessariamente em atingir um alvo numérico fixo. A diretriz americana de 2018 e a diretriz brasileira de 2017 compartilhavam essa mesma filosofia de fundo, mesmo tendo sido escritas por comitês diferentes.
Nos Estados Unidos, a ferramenta usada para calcular o risco cardiovascular em 10 anos era a Pooled Cohort Equation (PCE), publicada em 2013. O problema é que a PCE apresentava limitações de calibração em algumas populações, com tendência à superestimação do risco cardiovascular. Além disso, utilizava a raça como variável de entrada e não incorporava a função renal, escolhas metodológicas que passaram a ser cada vez mais questionadas.
Foi para corrigir essas distorções que a AHA publicou, em 2023, um novo conjunto de equações batizado de PREVENT (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs). A ferramenta já estava validada havia dois anos quando tanto a diretriz americana de 2026 quanto a brasileira de 2025 a incorporaram formalmente às suas recomendações, cada uma com adaptações próprias, como será detalhado a seguir.
Um detalhe simbólico é que o próprio documento americano trocou de nome. Deixou de se chamar Guideline on the Management of Blood Cholesterol para se tornar Guideline on the Management of Dyslipidemia. Isso sinaliza que o comitê deixou de enxergar o LDL isolado como o centro de tudo e passou a tratar o conjunto de lipoproteínas aterogênicas como o alvo terapêutico real. A diretriz brasileira seguiu por um caminho semelhante, já que o título de 2025 já inclui a prevenção da aterosclerose como objetivo central, não apenas o controle isolado do colesterol.
Uma nova régua para medir risco: o PREVENT entra em cena
A primeira mudança, e talvez a mais estrutural, é a ferramenta usada para estimar risco. O PREVENT foi derivado de uma base de dados muito maior e mais recente que a PCE, incorpora a taxa de filtração glomerular estimada como preditor, remove a raça da equação e fornece estimativas separadas de risco em 10 e em 30 anos, essa última pensada para orientar a conversa com pacientes jovens sobre risco vitalício, não apenas sobre risco de curto prazo.
Na diretriz americana (AHA/ACC 2026): o PREVENT-ASCVD passou a ser a ferramenta recomendada para adultos de 30 a 79 anos sem doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) prévia e sem aterosclerose subclínica conhecida, com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL.
As quatro categorias de risco em 10 anos ficaram assim:
- Baixo (abaixo de 3%);
- Limítrofe (3% a menos de 5%);
- Intermediário (5% a menos de 10%);
- Alto (a partir de 10%).
Para operacionalizar a decisão clínica em cima desse número, a AHA batizou um modelo de quatro passos, o CPR: Calculate (calcular o risco em 10 anos), Personalize (ajustar a estimativa considerando fatores agravantes que a fórmula não captura, como histórico familiar de doença cardiovascular precoce, doenças inflamatórias crônicas, menopausa antes dos 45 anos ou complicações gestacionais) e, quando a decisão ainda estiver incerta, Reclassify and Reassess (reclassificar com o escore de cálcio coronário e reavaliar a conduta).
Na diretriz brasileira (SBC 2025): o PREVENT também foi adotado como ferramenta preferencial de estratificação para adultos sem doença cardiovascular estabelecida. Isso é, por si só, uma curiosidade digna de nota, já que duas sociedades de continentes diferentes, com perfis populacionais bem distintos, convergiram para a mesma calculadora, originalmente derivada de coortes americanas. A SBC, porém, não se limitou às quatro faixas de risco da diretriz americana. Ela manteve cinco categorias, baixo, intermediário, alto, muito alto e uma quinta, inédita, o risco extremo, reservada a pacientes com histórico de múltiplos eventos cardiovasculares maiores, ou um evento maior associado a duas ou mais condições de alto risco (por exemplo, idade igual ou superior a 65 anos, diabetes, hipertensão, doença renal crônica ou tabagismo).
Metas de LDL: mais baixas, mais específicas
Como comentado anteriormente, até 2025, a decisão terapêutica na diretriz americana tinha as metas numéricas relegadas a um papel secundário. Agora, nas duas atualizações, os alvos absolutos de LDL-c e de colesterol não-HDL voltaram a ser protagonistas ao lado da meta de redução percentual. A mudança reflete uma preocupação maior com a exposição cumulativa às lipoproteínas aterogênicas ao longo da vida. Em termos simples, tratar mais cedo e manter níveis mais baixos de LDL-c por mais tempo pode reduzir a carga aterogênica acumulada.
Categoria de risco (AHA 2026) | Meta de LDL-c | Meta de não-HDL-c |
|---|---|---|
Limítrofe ou intermediário, com estatina já iniciada | < 100 mg/dL | < 130 mg/dL |
Alto risco (PREVENT-ASCVD ≥ 10%) | < 70 mg/dL | < 100 mg/dL |
DCVA estabelecida, sem ser muito alto risco | < 70 mg/dL | não especificada |
DCVA estabelecida, risco muito alto | < 55 mg/dL | < 85 mg/dL |
Fonte: ACC/AHA/Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia, 2026 (Top Take-Home Messages 3, 4 e 9).
Categoria de risco (SBC 2025) | Meta de LDL-c | Meta de não-HDL-c | Meta de ApoB |
|---|---|---|---|
Baixo | < 115 mg/dL | < 145 mg/dL | < 100 mg/dL |
Intermediário | < 100 mg/dL | < 130 mg/dL | < 90 mg/dL |
Alto | < 70 mg/dL | < 100 mg/dL | < 70 mg/dL |
Muito alto | < 50 mg/dL | < 80 mg/dL | < 55 mg/dL |
Extremo | < 40 mg/dL | < 70 mg/dL | < 45 mg/dL |
Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, SBC, 2025.
Como discutido, a diretriz brasileira detalha um degrau a mais que a americana não tem: a categoria de risco extremo, com meta de LDL-c abaixo de 40 mg/dL, mais rigorosa que o piso do documento dos Estados Unidos. Vale registrar também que a meta de LDL-c para o risco baixo foi reduzida, de 130 mg/dL (na diretriz brasileira anterior) para 115 mg/dL.
Outro ponto que merece destaque, e que a diretriz americana não formaliza da mesma maneira, é que a SBC estabeleceu metas numéricas explícitas de ApoB por categoria de risco. A AHA menciona a ApoB como ferramenta útil de refinamento, mas sem fixar um alvo numérico por faixa de risco nas suas mensagens centrais.
Outro marcador que ganha importância, especialmente em pacientes com hipertrigliceridemia, é o colesterol não-HDL. Como ele engloba o colesterol presente em todas as lipoproteínas aterogênicas, pode oferecer uma visão mais ampla do risco residual quando o LDL-c isolado não representa adequadamente a carga total de partículas aterogênicas.
Biomarcadores de precisão: Lp(a) e ApoB
Duas moléculas que raramente apareciam num pedido de exame de rotina ganharam protagonismo nas duas diretrizes: a lipoproteína(a), ou Lp(a), e a apolipoproteína B, ou ApoB.
A Lp(a) é uma partícula semelhante ao LDL, mas com uma proteína adicional, a apolipoproteína(a), que lhe confere propriedades pró-inflamatórias e possivelmente pró-trombóticas. Seus níveis são determinados predominantemente pela genética, não respondem de forma significativa a mudanças no estilo de vida e permanecem relativamente estáveis ao longo da vida adulta.
Por isso, as duas diretrizes recomendam a dosagem de Lp(a) pelo menos uma vez na vida para todo adulto, em uma recomendação classe 1. Quando possível, a preferência é pela mensuração em nmol/L, que estima o número de partículas, em vez da concentração em massa (mg/dL). Em ambas as diretrizes, valores iguais ou superiores a 50 mg/dL, ou 125 nmol/L, são considerados fatores agravantes de risco cardiovascular. Quando esse limiar é identificado, recomenda-se também considerar a investigação em cascata dos familiares de primeiro grau.
O desafio é que ainda não existe uma terapia amplamente disponível indicada especificamente para reduzir a Lp(a). Estatinas e ezetimiba não promovem redução significativa de seus níveis, enquanto os inibidores de PCSK9 podem reduzi-los discretamente, embora essa não seja sua indicação principal. Assim, uma Lp(a) elevada deve, por enquanto, funcionar principalmente como um sinal para intensificar o controle dos demais fatores de risco modificáveis, sobretudo a redução do LDL-c.
Já a ApoB funciona como um contador direto de partículas aterogênicas circulantes, já que cada partícula de LDL, VLDL, IDL ou Lp(a) carrega exatamente uma molécula de ApoB. Na maioria das pessoas, ApoB e LDL-c contam praticamente a mesma história. A diferença aparece nos pacientes com triglicérides elevados, diabetes ou síndrome metabólica, nos quais o LDL-c pode parecer adequadamente controlado apesar de persistir uma elevada concentração de partículas aterogênicas.
O escore de cálcio coronário como critério de desempate
O escore de cálcio coronário (CAC), obtido por tomografia sem contraste, mede a quantidade de cálcio depositado nas artérias coronárias e funciona como uma espécie de fotografia da aterosclerose já instalada, mesmo antes de qualquer sintoma. As duas diretrizes usam o CAC essencialmente da mesma forma: como critério de desempate em pacientes de risco intermediário cuja decisão sobre iniciar ou não uma estatina permanece incerta após a conversa entre médico e paciente. Nas duas diretrizes, o exame é validado para homens a partir dos 40 anos e mulheres a partir dos 45 anos. Um CAC igual a zero pode permitir adiar o início da terapia em pacientes selecionados. Por outro lado, qualquer CAC acima de zero favorece o tratamento, com uma indicação ainda mais forte quando o escore é igual ou superior a 100 ou está acima do percentil 75 para idade e sexo.
A diretriz americana traz uma novidade prática interessante, que provavelmente vai aparecer em provas. Ela formaliza que o achado incidental de calcificação coronariana em uma tomografia pedida por outro motivo (por exemplo, um rastreamento de câncer de pulmão) já deve, por si só, disparar a decisão de iniciar ou intensificar a terapia hipolipemiante, mesmo que o exame não tenha sido solicitado com essa finalidade.
O arsenal terapêutico: mais opções na prateleira
As estatinas continuam sendo a base do tratamento nas duas diretrizes. O que mudou foi a hierarquia e a velocidade de escalonamento das terapias adicionais. Quando a meta não é atingida apenas com a estatina, a ezetimiba costuma ser a primeira adição, seguida pela terapia anti-PCSK9 e pelo ácido bempedoico.
Sintomas com estatina: o efeito nocebo entra na conversa oficial
Quem atende em ambulatório já ouviu algum paciente relatar que não consegue tomar estatina porque "dói tudo". As duas diretrizes reconhecem, de forma explícita, que boa parte desses sintomas musculares é subjetiva e pode estar relacionada ao chamado efeito nocebo, em que a própria expectativa negativa em relação ao medicamento gera ou amplifica o sintoma físico. Isso não significa ignorar a queixa, e sim investigá-la de forma estruturada antes de abandonar a classe medicamentosa inteira.
A diretriz brasileira detalha um algoritmo mais extenso para essa investigação: excluir causas secundárias (hipotireoidismo, exercício físico vigoroso recente, interações medicamentosas), avaliar a creatinoquinase quando pertinente, classificar a intensidade e o padrão temporal dos sintomas e, só então, decidir entre reduzir a dose, trocar de estatina, tentar um regime de dias alternados com uma estatina de meia-vida longa, ou introduzir precocemente uma alternativa não estatina.
Impacto na prática clínica
Para quem está se preparando para residência ou já está na ponta da assistência, essas atualizações se traduzem em mudanças bem concretas de conduta. A primeira é criar o hábito de solicitar a Lp(a) pelo menos uma vez na vida de cada paciente adulto, algo que a maioria dos laboratórios brasileiros já é capaz de processar, mas que raramente entrava no pedido de rotina até aqui. A segunda é recalcular o risco cardiovascular usando o PREVENT em vez das ferramentas anteriores, o que tende a reclassificar uma fatia relevante dos pacientes para categorias de risco mais baixas (esse ponto, aliás, é também o centro da controvérsia discutida no próximo bloco).
A terceira mudança prática é considerar terapia combinada mais cedo em pacientes de maior risco, em vez de escalonar uma droga de cada vez. A quarta é lançar mão do escore de cálcio coronário como ferramenta de desempate, não como exame de rotina para todo mundo. E a quinta é levar a sério a queixa de dor muscular associada à estatina, sem necessariamente aceitar a autoclassificação de "intolerante" sem antes percorrer o algoritmo de investigação.
⚠️ ATENÇÃO Existe uma distância considerável entre o que a diretriz recomenda no papel e o que o Sistema Único de Saúde (SUS) consegue oferecer na prática. O próprio texto da diretriz brasileira reconhece essa limitação: nos serviços públicos de saúde, geralmente só há disponibilização de sinvastatina, a atorvastatina fica reservada a fluxos de alto custo e a ezetimiba está disponível em poucos centros de referência em cardiologia. Os inibidores de PCSK9 seguem restritos ao custeio particular. |
Críticas e controvérsias
Nenhuma diretriz nasce imune a debate, e o PREVENT concentra boa parte da discórdia dos últimos dois anos, justamente por ser a peça central das duas atualizações. Vale destrinchar os principais pontos.
O PREVENT pode reduzir o número de pessoas elegíveis a tratamento, com possíveis implicações populacionais. Um estudo publicado na JAMA em 2024, com uma amostra representativa de mais de 7.700 adultos americanos, estimou que a adoção do PREVENT reclassificaria cerca de metade da população adulta para categorias de risco mais baixas (e praticamente ninguém para categorias mais altas), reduzindo em 14,3 milhões o número de pessoas elegíveis para estatina nos Estados Unidos. Os autores projetaram que essa queda de elegibilidade poderia se traduzir em 107 mil casos adicionais de infarto ou AVC ao longo de dez anos, com impacto desproporcional entre grupos populacionais específicos.
A precisão do PREVENT em populações reais ainda está sendo testada, e os resultados são mistos. Um estudo publicado no Journal of the American College of Cardiology em 2025, que avaliou o desempenho do PREVENT em quatro sistemas de saúde americanos geograficamente distintos, encontrou calibração bastante variável entre eles e observou que o escore subclassificou entre 6% e 18% dos casos de doença aterosclerótica que de fato ocorreram, com discriminação pior entre pacientes com diabetes ou em uso de anti-hipertensivos, justamente os grupos que mais se beneficiariam de uma identificação precoce e correta do risco.
O aumento do número de categorias de risco tem um custo cognitivo. A diretriz brasileira, ao criar uma quinta faixa de risco (o extremo) além das quatro já usadas pela diretriz americana, ganha precisão teórica, mas também acrescenta uma camada de memorização e de decisão no consultório.
Considerações finais
As diretrizes de dislipidemia da AHA e da SBC chegaram, com poucos meses de diferença, à mesma conclusão de fundo: o colesterol precisa ser lido como exposição acumulada ao longo da vida, não como um número isolado no dia do exame. As duas trocaram a régua de risco (adotando o PREVENT no lugar de ferramentas mais antigas), reduziram as metas absolutas de LDL-c, tornaram a dosagem de Lp(a) obrigatória pelo menos uma vez na vida e ampliaram o papel da ApoB e do escore de cálcio coronário na tomada de decisão.
Ao mesmo tempo, nenhuma das duas atualizações resolve, sozinha, o problema que os próprios registros brasileiros expõem de que entre a diretriz no papel e o tratamento que o paciente do SUS efetivamente recebe, ainda existe uma distância considerável. Isso ocorre devido à falta de acesso a medicamentos, de disponibilidade de exames e, também, de hábitos médicos. Entender os números novos é o primeiro passo. Aplicá-los dentro das limitações reais do sistema de saúde brasileiro é o desafio que continua em aberto para a próxima década de prática clínica.
Para aprofundamento, vale a leitura na íntegra dos dois documentos originais, cujas referências completas estão listadas a seguir.
Referências
1. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624-2757.
2. Rached FH, et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250640.
3. Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations. Circulation. 2024;149(6):430-449.
4. Diao JA, Shi I, Murthy VL, et al. Projected Changes in Statin and Antihypertensive Therapy Eligibility With the AHA PREVENT Cardiovascular Risk Equations. JAMA. 2024;332(12):989-1000.
5. Cho SMJ, Levin M, Chen R, et al. AHA PREVENT Equations and Cardiovascular Disease Risk in Diverse Health Care Populations. J Am Coll Cardiol. 2025;86(3):181-192.