Existe uma estimativa clássica da neurologia vascular, repetida em quase toda aula sobre AVC, de que cada minuto de isquemia cerebral de grande vaso custa milhões de neurônios. Em AVC isquêmico, tempo não é só uma variável de conforto, é o próprio tecido cerebral se desfazendo em tempo real. “Tempo é Cérebro”.

Foi justamente esse racional que, por décadas, transformou o relógio em protagonista de quase toda decisão terapêutica no AVC isquêmico agudo. Em janeiro de 2026, a American Heart Association e a American Stroke Association publicaram a atualização mais recente da diretriz de manejo precoce do AVC isquêmico, posteriormente veiculada na revista Stroke. Trata-se de uma revisão completa, que absorve uma década de ensaios clínicos sobre trombólise, trombectomia e organização de sistemas de atendimento.

O fio condutor de tudo o que muda é a saída de critérios genéricos, aplicados a qualquer paciente da mesma forma, e a migração para critérios individualizados, baseados em imagem, em contexto clínico e em quem, de fato, está na frente do médico. Da escolha do trombolítico até a definição de qual ambulância deve buscar o paciente, essa diretriz reorganiza praticamente todo o fluxo do código AVC. 

Do relógio ao tecido: uma breve trajetória do AVC isquêmico agudo

Para entender por que a diretriz de 2026 parece tão diferente na superfície, ajuda lembrar de onde vieram as regras que ela está reescrevendo. O marco fundador da trombólise no AVC isquêmico é o estudo NINDS rt-PA, de 1995, que estabeleceu a janela de três horas para o uso de alteplase. Anos depois, o ECASS III esticou esse limite para quatro horas e meia. Em ambos os casos, o critério era essencialmente cronológico: contava-se o relógio, não o tecido, porque a tecnologia de imagem disponível na época simplesmente não permitia diferenciar, em minutos, o que ainda era salvável do que já estava perdido.

O mesmo raciocínio moldou o uso do NIHSS. Criado como ferramenta de pesquisa para quantificar a gravidade de um déficit neurológico de forma padronizada, o escore acabou virando, na prática clínica, um portão de entrada. Abaixo de determinado valor, o paciente era rotulado como "AVC leve" e muitas vezes excluído da trombólise, mesmo quando aquele déficit "leve" no papel significava, para aquela pessoa específica, não conseguir andar ou não conseguir se comunicar.

Outra herança do passado é a forma como a neurologia vascular tratava o núcleo isquêmico extenso. Quando a imagem mostrava um território já infartado grande, a leitura predominante era de que a trombectomia ali seria inútil na melhor das hipóteses e perigosa na pior, por elevar o risco de sangramento em um tecido já morto. Essa combinação empurrou, por anos, pacientes com núcleo grande para fora dos protocolos de reperfusão mecânica.

Já a oclusão de artéria basilar, por sua raridade relativa, sempre teve dificuldade em reunir o número de pacientes necessário para ensaios clínicos robustos, apesar de figurar entre os quadros mais temidos da prática neurológica. 

Crianças com AVC isquêmico enfrentaram o mesmo problema em escala ainda maior. Afinal, são casos raros demais para gerar evidência própria, o que levou o manejo pediátrico a ser, durante muito tempo, uma extrapolação direta do protocolo adulto. 

E, no nível do sistema de saúde, a lógica de transporte pré-hospitalar se apoiava quase sempre em levar o paciente ao hospital mais próximo, e não necessariamente ao hospital mais adequado para aquele quadro.

É exatamente esse conjunto de pressupostos, o relógio como critério de trombólise, o NIHSS como portão único, o núcleo grande como sentença de exclusão, a basilar e a pediatria como pontos cegos de evidência e a distância como bússola de transporte, que a diretriz de 2026 desmonta, item por item, na seção a seguir.

O que muda: o núcleo da atualização 2026

A diretriz organiza suas recomendações por classe de recomendação (COR) e nível de evidência, mas para efeito de leitura vale focar no que muda na prática. Reunimos abaixo os dez pontos que mais reorganizam o dia a dia de quem atende AVC isquêmico agudo, do pronto-socorro à UTI.

Tenecteplase entra de vez no arsenal da trombólise 

Por muito tempo, a alteplase foi a única opção de trombólise venosa reconhecida com força de recomendação máxima. A diretriz de 2026 muda esse cenário: em pacientes elegíveis para trombólise dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, tanto a tenecteplase quanto a alteplase passam a ter recomendação Classe I para melhorar o desfecho funcional. 

A vantagem prática está na forma de aplicação. Enquanto a alteplase exige bolus inicial seguido de infusão contínua por uma hora em bomba de infusão, a tenecteplase é administrada em um único bolus intravenoso, o que reduz etapas do processo e o número de pontos onde um atraso pode acontecer. 

No Brasil, a Anvisa aprovou a apresentação de tenecteplase 25 mg para o tratamento do AVC isquêmico agudo em dezembro de 2025, com chegada ao mercado brasileiro em abril de 2026. A janela entre aprovação regulatória e uso disseminado tende a ser desigual entre rede pública e privada, e entre capitais e cidades do interior, algo que vale monitorar nas próximas atualizações.

Quem trombolisar (e quem não)

Este é, talvez, o ponto mais conceitual da atualização. A diretriz recomenda, com Classe I, que pacientes com déficits incapacitantes, independentemente do valor do NIHSS, sejam tratados o mais rápido possível. Em outras palavras, o número do escore deixa de ser, sozinho, critério de inclusão ou exclusão. O que importa é se aquele déficit específico compromete a autonomia daquela pessoa.

Para operacionalizar esse julgamento, a diretriz recorre a um critério prático conhecido pelo mnemônico BATHE (banho, vestir-se, deambular, usar o banheiro, higiene e alimentação, na sigla em inglês). Se o déficit observado impede a realização dessas atividades básicas, ele é considerado incapacitante. O exemplo clássico citado é o de uma fraqueza em membro inferior que impede a marcha, mas que pontua apenas 2 no NIHSS, um valor que, olhado isoladamente, sugeriria "AVC leve".

Na direção oposta, déficits como afasia leve isolada (mas com comunicação preservada), desvio de rima labial isolado, fraqueza discreta de mão não dominante ou perda sensitiva unilateral tendem a não ser considerados incapacitantes. Para esses casos, a diretriz reforça que a trombólise não deve ser feita de forma rotineira, e que a antiagregação plaquetária é a conduta preferencial, apoiada em estudos que já haviam demonstrado eficácia da dupla antiagregação em quadros leves e não incapacitantes.

Wake-up stroke e janela estendida

Para pacientes com wake-up stroke ou entre 4,5 e 9 horas do início dos sintomas, a trombólise pode ser considerada (Classe IIa) em casos selecionados, mediante critérios de imagem avançada que indiquem tecido potencialmente salvável. 

A lógica aqui é substituir o relógio de parede por um "relógio biológico". Em vez de perguntar apenas há quantas horas os sintomas começaram, a pergunta passa a ser se ainda existe tecido cerebral recuperável naquele momento específico. Isso não elimina a importância do tempo, mas reconhece que ele varia de cérebro para cérebro, dependendo de fatores como circulação colateral.

O que a ciência descartou

Nem toda mudança na diretriz é uma ampliação de possibilidades. Uma parte importante da atualização é dizer, com clareza, o que não deve ser feito. O uso adjuvante de argatroban ou eptifibatide junto com a trombólise venosa, na tentativa de "potencializar" o efeito do trombolítico, recebeu recomendação Classe 3 (sem benefício) para ambos os fármacos.

O estudo MOST, citado na diretriz, randomizou pacientes tratados com trombólise para receber argatroban, eptifibatide ou placebo nos primeiros 75 minutos após a trombólise. O resultado funcional não melhorou em nenhum dos dois braços ativos e, mais chamativo ainda, a mortalidade em 90 dias foi maior nos grupos que receberam os adjuvantes: 24% no grupo argatroban e 12% no grupo eptifibatide, contra 8% no grupo placebo. É um lembrete direto de que "reforçar" farmacologicamente um tratamento eficaz não é sinônimo de torná-lo mais seguro ou mais eficaz.

Trombectomia mecânica: o fim da "zona de futilidade"

A mudança mais impactante da diretriz talvez seja a de que pacientes com núcleo isquêmico extenso, com ASPECTS entre 3 e 5, apresentando-se entre 6 e 24 horas do início dos sintomas, passam a ter indicação de trombectomia com Classe I, desde que preencham outros critérios (idade abaixo de 80 anos, NIHSS igual ou maior que 6, mRS prévio de 0 a 1 e ausência de efeito de massa significativo na imagem). Em pacientes selecionados com ASPECTS entre 0 e 2, a trombectomia também pode ser considerada razoável (Classe 2a), especialmente nas apresentações mais precoces. 

Oclusão de basilar

A oclusão de artéria basilar historicamente sofreu com a raridade dos casos, o que sempre dificultou a produção de evidência de alta qualidade sobre seu manejo. A diretriz de 2026 muda esse retrato ao conceder Classe I para trombectomia dentro de 24 horas do início dos sintomas em pacientes com mRS prévio de 0 a 1, NIHSS de apresentação igual ou maior que 10 e PC-ASPECTS igual ou maior que 6 (indicando dano isquêmico ainda discreto na circulação posterior), associando o procedimento a melhor desfecho funcional e menor mortalidade.

É uma das recomendações mais robustas da diretriz nesse tema específico, justamente por se apoiar em ensaios randomizados dedicados a um cenário que, até pouco tempo, dependia quase inteiramente de série de casos e opinião de especialistas.

AVC isquêmico pediátrico ganha recomendações formais

Pela primeira vez, o manejo do AVC isquêmico em crianças deixa de ser puramente extrapolado do protocolo adulto e recebe um conjunto próprio de recomendações, ainda que com níveis de certeza mais modestos que os observados na população adulta. Em crianças de 28 dias a 18 anos com déficits incapacitantes dentro de 4,5 horas, a trombólise com alteplase pode ser considerada (Classe 2b). É dita segura, mas a eficácia ainda é incerta. Para trombectomia mecânica, crianças a partir de 6 anos com oclusão de grande vaso dentro de 6 horas têm recomendação Classe 2a, extensível a 6 e 24 horas quando há tecido potencialmente salvável. Entre 28 dias e 6 anos, a trombectomia realizada por neurointervencionistas com experiência pediátrica pode ser razoável (Classe 2b) dentro de 24 horas.

O padrão que se repete aqui é revelador: quase todas as recomendações pediátricas vêm com classes 2a ou 2b, nunca Classe I. Isso é a diretriz sinalizando honestamente que a evidência ainda está em construção.

Por que "menos é mais" na pressão e na glicemia pós-reperfusão

Metas mais agressivas de controle, que pareciam intuitivamente melhores, não se confirmaram na prática. Em pacientes com AVC leve a moderado tratados com trombólise, buscar uma pressão sistólica alvo abaixo de 140 mmHg, em vez de manter o alvo tradicional de menos de 180 mmHg, recebeu Classe 3 (sem benefício). Em pacientes recanalizados com sucesso após trombectomia (mTICI 2b, 2c ou 3), reduzir a pressão sistólica de forma intensiva para menos de 140 mmHg nas primeiras 72 horas foi ainda mais longe, recebendo Classe 3 com o descritor de dano, por associação com pior desfecho.

Hipoglicemia (glicemia abaixo de 60 mg/dL) deve sempre ser corrigida (Classe I). Hiperglicemia persistente pode ser tratada visando uma faixa de 140 a 180 mg/dL (Classe 2a), com monitorização próxima. Já a insulinoterapia intravenosa buscando um controle rígido, entre 80 e 130 mg/dL, recebeu Classe 3 (sem benefício), pois não melhora o desfecho funcional em três meses e aumenta o risco de hipoglicemia.

Prevenção secundária: DAPT e anticoagulação na fibrilação atrial

Para AVC menor (NIHSS até 5) não cardioembólico ou AIT de alto risco (ABCD2 igual ou maior que 4), em pacientes que não receberam trombólise, a diretriz recomenda dupla antiagregação com clopidogrel e aspirina, seguida de antiagregação simples. A recomendação pode ser aplicada quando há evidência de doença aterosclerótica relevante, como estenose de 50% ou mais em vaso intra ou extracraniano compatível com o quadro clínico, ou padrão de infarto sugestivo de aterosclerose de grande artéria. A janela para início varia conforme a apresentação clínica, podendo chegar a 72 horas em pacientes selecionados. 

Sobre anticoagulação na fibrilação atrial, a diretriz aponta que, em pacientes cuidadosamente selecionados (geralmente com AVC de gravidade mais leve), iniciar a anticoagulação oral de forma precoce após o AVC é uma estratégia de baixo risco e razoável em comparação à anticoagulação tardia (Classe 2a). O texto deixa claro que a eficácia da anticoagulação precoce para prevenir a recorrência precoce de AVC ainda não está estabelecida. É uma recomendação sobre segurança comprovada, não sobre eficácia comprovada, uma distinção que vale guardar.

Logística

Um dos achados mais contraintuitivos da diretriz diz respeito ao transporte pré-hospitalar. Em regiões com sistema de atendimento ao AVC bem estruturado e hospitais locais capazes de realizar trombólise e transferência interhospitalar rápida, transportar diretamente o paciente com suspeita de oclusão de grande vaso para um centro de trombectomia distante (45 a 60 minutos, por exemplo), em vez de para o hospital local mais próximo, não melhorou o desfecho clínico em três meses (Classe 3, sem benefício). 

Por isso, a diretriz recomenda, com Classe I, que hospitais e serviços de emergência estabeleçam protocolos formais para priorizar a transferência interhospitalar, reduzindo o chamado tempo door-in-door-out (DIDO), o intervalo entre a chegada e a saída do paciente rumo a outro serviço. Um registro americano citado na diretriz, com mais de 108 mil pacientes, mostrou uma mediana de DIDO de 174 minutos, e apenas 27,3% dos casos atingiram a meta recomendada de até 120 minutos, um retrato de quanto a logística ainda pesa mais do que a ciência em muitos sistemas de saúde.

A diretriz também dá Classe I para o uso de unidades móveis de AVC (ambulâncias equipadas para diagnóstico e trombólise no próprio veículo), que, quando disponíveis, podem ser priorizadas para o transporte e manejo inicial de pacientes elegíveis à trombólise, por garantirem o menor tempo possível entre início dos sintomas e tratamento. Essas unidades devem estar equipadas para administrar trombólise, contar com suporte neurológico presencial ou por telemedicina, e ajudar a triar pacientes diretamente para o centro de trombectomia mais adequado.

O Brasil ainda não conta com uma frota disseminada de unidades móveis de AVC comparável à de algumas cidades americanas e europeias. O país tem se apoiado mais em redes de telemedicina para AVC do que em ambulâncias equipadas com tomógrafo, o que torna esse trecho da diretriz mais um horizonte a perseguir do que uma realidade já implementada na maior parte da rede assistencial brasileira.

O que muda na prática clínica

No pronto-socorro, a triagem de um AVC aparentemente leve deixa de se resumir a olhar o número do NIHSS. A pergunta central passa a ser se aquele déficit específico impede as atividades básicas do paciente, seguindo o critério BATHE. Além disso, o uso adjuvante de argatroban ou eptifibatide junto à trombólise para “reforçar o efeito” perde respaldo, o que deve mudar condutas em plantões onde essa prática ainda é comum.

Em centros com capacidade de trombectomia, pacientes antes descartados por apresentarem núcleo isquêmico extenso ou oclusão de basilar passam a ser candidatos reais a reperfusão mecânica dentro de 24 horas, desde que a seleção por imagem e os critérios clínicos sejam respeitados, incluindo as ressalvas de generalização discutidas na próxima seção.

Na UTI e na unidade de AVC, o manejo pós-reperfusão pede menos intervenção, não mais. Evitar metas pressóricas e glicêmicas excessivamente rígidas passa a ser tão importante quanto tratar hipoglicemia e hipertensão extremas quando presentes.

Para gestores de sistemas de emergência e regulação médica, a diretriz sugere revisar protocolos de destino de transporte com base na maturidade da rede regional, não apenas na distância até o hospital mais próximo, além de avaliar a viabilidade de investimento em unidades móveis de AVC ou expansão de redes de telemedicina onde essas unidades ainda não existem.

E, para quem atende crianças, o AVC isquêmico pediátrico deixa de ser um vazio de recomendações formais, ainda que a evidência disponível exija cautela e, na maioria dos cenários, avaliação individualizada por equipe experiente.

Críticas, limitações e o retrato brasileiro

A própria diretriz é transparente quanto aos limites de algumas de suas recomendações mais ousadas. A indicação de trombectomia para núcleo isquêmico extenso (ASPECTS 3 a 5) carrega uma nota explícita de generalização limitada. Pacientes com mais de 80 anos, insuficiência renal, hipertensão refratária (pressão sistólica igual ou maior que 185 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110 mmHg), comorbidades psiquiátricas ou clínicas que dificultem a avaliação neurológica, ou expectativa de vida abaixo de três meses, estavam sub-representados ou excluídos dos ensaios que sustentam essa recomendação. Classe I, aqui, não significa ausência de ressalvas.

As recomendações pediátricas, como já apontado, se apoiam quase inteiramente em classes 2a e 2b, o que sugere implementação provavelmente concentrada em centros de alto volume com neurointervenção pediátrica disponível, ao menos nos próximos anos. 

A tenecteplase, aprovada no Brasil pela Anvisa no fim de 2025 e ainda em fase inicial de disseminação hospitalar, deve conviver por um tempo com desigualdades de acesso entre rede pública e privada e entre diferentes regiões do país.

E, por fim, a recomendação sobre unidades móveis de AVC ilustra bem a distância entre o que a evidência internacional endossa e o que a infraestrutura brasileira hoje sustenta na maior parte do território, um lembrete de que toda diretriz precisa ser lida em contexto, e não apenas traduzida.

Comparativo: prática predominante até 2025 versus diretriz AHA/ASA 2026

Considerações finais

A atualização representa uma mudança de paradigma no manejo do AVC isquêmico, com maior peso para critérios individualizados, baseados em imagem e características clínicas, sem abandonar a importância das janelas de tempo. Isso aparece na trombólise, na trombectomia, no manejo pós-reperfusão, na pediatria e até na forma de decidir para qual hospital uma ambulância deve seguir.

Vale a leitura do documento original na íntegra para quem quiser se aprofundar nos detalhes metodológicos e nas tabelas de evidência completas. 

Referências

• Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e316-e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513.
• Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.996/2023: inclusão da trombectomia mecânica na Tabela de Procedimentos do SUS. gov.br/saude, dezembro de 2023.
• Anvisa aprova Metalyse® 25mg da Boehringer Ingelheim para o tratamento de AVC isquêmico agudo. PR Newswire, 18 dez. 2025. Acesso em: 12 set. 2026. 
• Sociedade Brasileira de AVC. Primeira trombólise com tenecteplase 25 mg no Brasil. Sociedade Brasileira de AVC, 29 abr. 2026. Disponível em: . Acesso em: 12 set. 2026.